REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA JUZGADO SUPERIOR PRIMERO EN LO CIVIL, MERCANTIL Y DEL TRÁNSITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO YARACUY San Felipe, 18 de diciembre de 2025 AÑOS: 215° y 166° EXPEDIENTE: Nº 7195 MOTIVO: CUMPLIMIENTO DE CONTRATO. PARTE DEMANDANTE: Ciudadanos MARYLIN MERCEDES PÉREZ JUAREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, venezolanos, mayores de edad, titulares de las cédulas de identidad Nros. V-12.248.665 y V-5.590.915 respectivamente, ambos de este domicilio. APODERADOS JUDICIALES DE LA PARTE ACTORA: Abogados CARMEN YUBIRI RAMÍREZ GARCÍA, LUÍS ALBERTO ALBARRAN TORRES y CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros. 9.643, 15.511 y 31.631. (Folios 18 al 20 de la 1ra pieza). PARTE DEMANDADA: SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., inscrito inicialmente en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del estado Táchira, en fecha 27 de noviembre de 1.989, bajo el N° 20, Tomo 60-A y que por efecto de cambio de domicilio y de denominación social se inscribió ante el Registro Mercantil Quinto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y estado Miranda, en fecha 9 de septiembre de 2005, bajo el N° 33, Tomo 19-A, siendo su última modificación la inscrita por ante la mencionada oficina de registro en fecha 9 de julio de 2019, bajo el N° 47, Tomo 63-A, representada por su presidente ciudadano OMAR JESÚS FARIAS LUCES, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° V-5.907.347, domiciliado en la avenida Venezuela, entre avenida Lazo Martí y calle Mohedano, edificio Torre Constitución, Urbanización El Rosal, Municipio Chacao, estado Miranda. APODERADOS JUDICIALES DE LA PARTE DEMANDADA: Abogados ALFONSO MARIO RÚA VIZCAÍNO, MICHEL GUADALUPE MÉNDEZ BASTIDAS y MARÍA GABRIELA FARÍAS FERMÍN, inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros. 318.824, 320.110 y 310.355 respectivamente. (Folios 166 al 171 de la 1era pieza). VISTO CON INFORMES DE AMBAS PARTES. SENTENCIA DEFINITIVA I ANTECEDENTES Se recibe en fecha 12 de febrero de 2025 en este Juzgado Superior Primero Civil, el presente expediente proveniente del Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Yaracuy, contentivo del juicio de CUMPLIMIENTO DE CONTRATO interpuesto por los ciudadanos MARYLIN MERCEDES PÉREZ JUAREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO contra la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A. ut supra identificados, en virtud del recurso de apelación interpuesto en fecha 3 de febrero de 2025 (Folio 159 de la 4ta Pieza), que fuera planteado por el co-apoderado judicial de la parte demandada SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., abogado ALFONSO MARIO RÚA VIZCAINO, en contra de la sentencia dictada en fecha 16 de enero de 2025, dándosele entrada en fecha 17 de febrero de 2025, fijándose por auto de fecha 18 de febrero de 2025, de conformidad con el artículo 118 del Código de Procedimiento Civil un lapso de cinco (5) días de despacho, para que las partes si así lo consideran conveniente, soliciten la constitución de asociados, con la advertencia que de no constituirse, las partes podrán presentar sus informes al vigésimo (20) día de despacho, según lo establecido en el artículo 517 eiusdem. A los folios 170 al 175 de la 4ta pieza, el abogado ALFONSO MARIO RÚA VIZCAINO, co-apoderado Judicial de la parte demandada, consignó escrito de informes en seis (6) folios útiles sin anexos. A los folios 177 al 186 de la 4ta pieza, la abogada CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, co-apoderada Judicial de la parte actora, ciudadanos MARYLIN MERCEDES PÉREZ JUAREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, consignó escrito de informes en diez (10) folios útiles sin anexos. Por auto de fecha 24 de marzo de 2025 se acordó abrir un lapso de OCHO (8) días de despacho para recibir las observaciones correspondientes, contados a partir del día de despacho siguiente a la fecha, de conformidad con el artículo 519 del Código de Procedimiento Civil. A los folios 189 y 190 de la 4ta pieza, el abogado ALFONSO MARIO RÚA VIZCAINO, co-apoderado Judicial de la parte demandada, consignó escrito de observación de informes en dos (2) folios útiles sin anexos. Asimismo, cursa a los folios 191 al 195 de la 4ta pieza, escrito de observaciones realizado por la abogada CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, co-apoderada Judicial de la parte actora, en cinco (5) folios útiles sin anexos. Por auto de fecha 23 de abril de 2025 inserto al folio 196 de la 4ta pieza, se fijó para dictar sentencia dentro de un lapso de SESENTA (60) días consecutivos contados a partir del día siguiente a la fecha de conformidad con el artículo 521 del Código de Procedimiento Civil, difiriéndose por auto de fecha 23 de junio de 2025 por un lapso de treinta días continuos siguientes a la fecha de conformidad con el artículo 251 del Código de Procedimiento Civil. II BREVE RELACIÓN DE LOS HECHOS DE LA DEMANDA A los folios 1 al 17 de la 1era pieza, riela escrito de demanda, presentado por las abogadas CARMEN YUBIRI RAMIREZ GARCIA y CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, en su carácter de apoderadas judiciales de la parte actora, en donde establecen lo siguiente: …Omissis… CAPITULO I DE LOS HECHOS PRIMERO: En fecha 03/05/2021, nuestra representada MARYLIN MERCEDES PÉREZ JUÁREZ, venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad V-12.248.665, en su condición de TOMADOR, contrata con SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., identificada en el encabezado de esta demanda, en su condición de ASEGURADOR, el SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD INDIVIDUAL a que se refiere el CUADRO PÓLIZA RECIBO No. 1007-702601-552, RECIBO 1900, emitido en la misma fecha, por la Sucursal de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A. de San Felipe, Estado Yaracuy, que anexo marcado con la letra "B" y que se renovó a su vencimiento el 03/05/2022 a las 12 M, hasta el 03/05/2023, a las 12 M, según se evidencia de CUADRO PÓLIZA - RECIBO No. 1007-702601- 552, RECIBO 2312, que anexamos en original marcado con la letra "C", y que conjuntamente con las CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES DEL CONTRATO, que anexamos marcadas con la letra "D", y la SOLICITUD DEL SEGURO que anexamos marcados "E", forman parte del contrato de seguro cuyo cumplimiento demandamos. De los citados CUADROS PÓLIZA RECIBO, y de la SOLICITUD DEL SEGURO, que se anexan como documentos fundamentales de la demanda, se evidencia que EL ASEGURADO TITULAR, es el ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, portador de la cédula de identidad V-5.590.915, fecha de nacimiento 05/07/1960, de 61 años de edad al momento de la emisión e inicio de la póliza que ampara el contrato de seguro, así como también se evidencian, los riesgos cubiertos, y las sumas aseguradas, todas en DÓLARES Estadounidenses, como se indica en los DATOS GENERALES del cuadro póliza ("Moneda: DÓLARES"); riesgos asegurados que se refieren al RAMO H.C.M. INDIVIDUAL, incluidos GASTOS DE ENTIERRO POR USD 1.000,00; ASISTENCIA AL VIAJERO POR USD 50.000,00; MUERTE ACCIDENTAL POR USD 5.000,00; INVALIDEZ PERMANENTE POR USD 5.000,00; GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS POR USD 50.000,00; ODONTOLOGÍA; OFTALMOLOGÍA; ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA; ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA; COBERTURA COVID-19 POR USD 25.000,00, con una prima anual a su renovación el 03/05/2022, de UN MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y UN DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA con 00/100 (US$ 1.351,00), equivalente a la cantidad de SEIS MIL OCHENTA Y NUEVE BOLÍVARES CON 09/100 CTS. (Bs..6.089.09), que fue pagada tal como se evidencia de Contratos de Financiamiento y Recibos cancelados, que se acompañan en legajo marcado con la letra “F”. SEGUNDO: De lo antes reseñado, y tal como se evidencia de la documentación aportada, el ASEGURADO, quien es el ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, portador de la cédula de identidad V-5.590.915, es la persona natural expuesta a los riesgos cubiertos y amparados por el contrato de seguro del que demandamos su cumplimiento, quien además como ASEGURADO TITULAR, es legitimado activo para ejercer los derechos asegurados ante el asegurador, y para recibir el reembolso de los gastos incurridos para atender la contingencia de salud amparada por la póliza y no pagados en su oportunidad por LA ASEGURADORA; y como BENEFlCIARIO, la persona que tiene el derecho de recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar, a tenor de lo previsto en la CLAUSULA 2 de las CONDICIONES GENERALES PARA PÓLIZAS DE SEGURO DE SALUD aprobadas por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en su Providencia No. FSAA 003856 de fecha 18/11/2013, publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, Número 40.316 de fecha 16/12/2013, vigente al momento de la emisión del CUADRO PÓLIZA - RECIBO el 03/05/2021, igualmente en el artículo SEGUNDO, en la CLAUSULA: DEFINICIONES, de la Providencia de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora FSAA-2-0160 de fecha 30/11/2021, vigente a la presente fecha, y al momento de la renovación del CUADRO PÓLIZA – RECIBO el 03/05/2022, que hemos anexado marcadas con la letra "D", y en los términos de las Providencias de la Superintendencia Actividad Aseguradora FSAA-9-00661 del 11/07/2016 que Regula la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora, publicada en Gaceta Oficial número 40.973 del 24/08/2016; y la SAA-2-0026 del 23/04/2021 que rige para la Suscripción de Contratos de Seguros, de Reaseguros, de Medicina Prepagada, de Administración de Riesgos, de Fianzas o Reafianzamientos en Moneda Extranjera, que anexamos marcada con la letra "G". TERCERO: Bajo el amparo y cobertura de la póliza de salud contratada con la empresa SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., antes identificada, donde se expresa inequívocamente como ASEGURADO, a nuestro representado RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, cédula de identidad No. V- 5.590.915, quien acude en el mes de diciembre de 2021, a la consulta del doctor Rafael Martínez Figuera, en el Consultorio 41 de la Policlínica Barquisimeto, ubicada en la avenida Los Leones con la avenida Madrid, en la ciudad de Barquisimeto, estado Lara, teléfono N° 0251-2551462 y celular 0424-5965398, a su chequeo médico anual, oportunidad en la cual le fue diagnosticado un aumento benigno de la próstata, que fue considerado dentro los procesos degenerativos propios de la edad. 1. En fecha 04/04/2022, dado que el tratamiento no disminuía los valores, ni el malestar que presentaba EL ASEGURADO, el médico tratante procedió a realizarle una biopsia, la cual determinó la presencia de un "ADENOCARCINOMA INFILTRATIVO DIFERENCIADO MODERADAMENTE", indicando el médico tratante, la necesidad de realizarle una PROSTATECTOMÍA RADICAL. 2. En fecha 22/04/2022, y para realizarle una PROSTATECTOMIA RADICAL ABIERTA a EL ASEGURADO, Policlínica Barquisimeto, C.A. emite el presupuesto número 29660, por la suma de cincuenta tres mil setecientos nueve Bolívares con 63/100 cts. (Bs. 53.709,63), que anexamos marcado "H", que al tipo de cambio oficial de la fecha, de 4,4378 Bs/USD, equivale a la suma de doce mil dólares estadounidenses (12.102,76 USD), 3. En fecha 29/04/2022, fue notificada del siniestro la aseguradora, SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., solicitando la CARTA AVAL, que diera la cobertura del riesgo amparado, según el contrato de seguros a los fines de proceder a realizarle a EL ASEGURADO, la PROSTATECTOMÍA RADICAL sugerida por el Dr. Rafael Martínez Figuera, tal como se evidencia de anexo “I”, por el cual instruyó LA ASEGURADORA expediente No. 00000008999801. 4. En fecha 02/05/2022, LA ASEGURADORA, requiere una segunda opinión médica, tal como se evidencia de comunicación de la Gerencia Nacional de Reclamos de Personas de Seguros Constitución, C.A., dirigida por la Analista de Reclamos, Uvamir Medina, a nuestro representado RAÚL GONZÁLEZ, donde se le requiere asistir a la consulta de un Cirujano General, en la sede de Yara Salud, tal como se evidencia del anexo a esta demanda que marcamos "J”, y en la misma fecha y hora indicada por LA ASEGURADORA, según la comunicación que antecede, EL ASEGURADO, acude a la consulta en Yarasalud con un médico pagado por Seguros Constitución, C.A., el urólogo Edgardo Velázquez, quien valida el diagnóstico del Dr. Rafael Martínez Figuera, recomendando que el procedimiento de la PROSTATECTOMÍA RADICAL se hiciera por Robot en Caracas, una tecnología superior y con mejores resultados en cuanto a la recuperación del paciente y la erradicación del cáncer de próstata, lo que resultaría en mayores beneficios tanto para EL ASEGURADO como para LA ASEGURADORA, por la alta efectividad del procedimiento robótico, el menor tiempo de recuperación y los menores riesgos de complicaciones. Inicialmente, nuestros representados desconocían de la existencia de ese procedimiento, y a partir de dicha recomendación, comenzaron a investigar la opción de esta cirugía robótica. El Dr. Edgardo Velázquez, con cedula de identidad V-18.107.460, con teléfono 0412-1310540 y correo electrónico: moisesv16@hotmail.com, tiene su residencia en la Avenida Las Américas de la Urbanización Bella Vista de la ciudad de San Felipe. 5. En fecha 06/05/2022, LA ASEGURADORA, Seguros Constitución, C.A., emite CARTA AVAL, a favor de la C.A. Policlínica Barquisimeto R.I.F. J-00029786-0, por la suma de cuarenta y un mil ciento ochenta y dos Bolívares con 83/100 Cts. (Bs. 41.182,83), que al tipo de cambio oficial de la fecha de emisión de 4,5605 Bs. /USD, equivale a la cantidad de NUEVE MIL TREINTA DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON 33/100 CENTAVOS (USD 9.030,33), que acompañamos marcada "K” que como se observa, representa no más del 75% de lo presupuestado por Policlínica Barquisimeto, C.A.; no obstante, en nueva consulta con el Dr. Rafael Martínez Figuera para coordinar los preoperatorios y la fecha para realizar la intervención ya mencionada, de manera imprevista e inesperada, el Dr. Rafael Martínez Figuera informa a nuestro representado Raúl González Romero, que él tiene que operarse y no podría fijar la fecha de su operación en fecha cercana, estimando que si se recuperaba satisfactoriamente de su cirugía, de lo que se pensaba era un tumor de tiroides, podría fijar la PROSTATECTOMÍA RADICAL ABIERTA DEL ASEGURADO, luego de un mes de su propia cirugía; lo que lleva a nuestro representado a evaluar la situación, considerando que el tiempo de espera atentaba gravemente contra su estado de salud, y que tampoco la recuperación de la salud del Dr. Rafael Martínez Figuera, estaba garantizada en el tiempo estimado; así deciden ponerse en contacto con el Especialista Urólogo, Dr. René Sotelo, con cédula de identidad N V-6.557.191, teléfonos 0212-9889225, 0212- 9889097, email: info@unic.com.ve dirección: Avenida Circunvalación del Sol, Edificio de Consultorios Médicos, piso 3, oficinas 309 y 310, en la urbanización Santa Paula, El Cafetal, Caracas, de quien conoció referencias a través de sus investigaciones recomendación del Dr. Edgardo Velázquez de practicarse la prostatectomía radical a través de robot. Por medio de la Lcda. Nohemí Briceño, asistente del Dr. Rene Sotelo, y quien coordina todas sus intervenciones, LA TOMADORA de la póliza envía toda la información, exámenes y resultados que le requirió el Dr. Rene Sotelo, y revisada la información por Dr. René Sotelo, le fijo una cita para el 20/05/2022. 6. En fecha 20/05/2022, EL ASEGURADO asiste a la consulta con el Dr. Rene Sotelo, quien coincidiendo con el diagnóstico del Dr. Martínez Figuera, y el Dr. Edgardo Velázquez, recomendó una operación mediante la cirugía robótica, con el Robot Da Vinci. Inmediatamente, sin dudar y por el estado grave de salud de EL ASEGURADO, el Dr. Rene Sotelo tomó la decisión de operarlo el día 26/06/2022, en el HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS HCC, institución hospitalaria que cuenta con el Robot Da Vinci, procediendo a requerir los presupuestos correspondientes. 7. En fecha 03/06/2022, mediante comunicación de la misma fecha, suscrita por EL ASEGURADO, se consignaron los presupuestos ante LA ASEGURADORA, con la acotación clara en su texto, que según lo informado en la administración del Hospital de Clínicas Caracas.CA, no recibirían CARTA AVAL de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., en respaldo de los gastos a incurrirse, porque en esos momentos el convenio entre ellos se encontraba suspendido, y que en otros casos Seguros Constitución, había emitido cheque en prepago de los gastos, por lo que solicitamos la emisión de un cheque previo al procedimiento para la PROSTATECTOMÍA RADICAL, que fue lo recomendado por todos los especialistas que evaluaron a EL ASEGURADO, habiendo emitido y avalado el diagnostico de "ADENOCARCINOMA INFILTRATIVO DIFERENCIADO MODERADAMENTE". Los presupuestos consignados ante LA ASEGURADORA en dicha fecha, corresponden al i) PRESUPUESTO: 419630, emitido por HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, C.A., R.I.F., J-20107494-5 por la suma de SETENTA Y DOS MIL SEISCIENTOS DOS BOLÍVARES CON 33/100 cts. (Bs. 72.602,33) que al tipo de cambio oficial de la fecha de emisión del presupuesto, el 02/06/2022, de 5.0906 Bs./USD, equivalen a la suma de CATORCE MIL DOSCIENTOS SESENTA Y DOS DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON 03 CENTAVOS (USD 14.262,03); ii) PRESUPUESTO Nro.5100-2250, emitido por UNIDAD DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN, S.C. R.I.F. J- 40654741-7, correspondiente a honorarios médicos y servicios clínicos, por la suma de CUATRO MIL OCHOCIENTOS SETENTA DÓLARES ESTADOUNIDENSES (USD 4.870) que al tipo de cambio oficial de la fecha de emisión del presupuesto, el 02/06/2022, de 5.0906 Bs./USD, equivalen a la suma de VEINTICUATRO MIL SETECIENTOS NOVENTA Y UN BOLÍVARES CON 22/100 CTS. (BS.24.791,22); y iii) PRESUPUESTO 5919-2022 emitido por MCARE SOLUTIONS, de fecha 31/05/2022, correspondiente a los servicios de utilización de Robot Da Vinci, instrumentación y material descartable allí relacionado, por la suma de CINCO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y OCHO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON 99 CENTAVOS (USD 5.868,99) que al tipo de cambio oficial de la fecha de emisión del presupuesto de 5.0668 Bs./USD, equivalen a la suma de VEINTINUEVE MIL SETECIENTOS TREINTA Y SEIS BOLIVARES CON 99/100 CTS. (Bs. 29.736,99), todo lo cual suma la cantidad de VEINTICINCO MIL UN DÓLARES ESTADOUNIDENSE CON O3 CENTAVOS (USD 25.001,02), presupuestados para la prostatectomía Radical con Robot Da Vinci a la que sería sometido EL ASEGURADO. La comunicación de remisión de los citados presupuestos, incluyéndolos, se anexa a la presente marcada como legajo "L". 8. En fecha 06/06/2022, el intermediario, Asesor de Seguros, Sr. Omar Maury, con cedula de identidad V-8.513.924, número telefónico 0414-5469200, email omarmaury@gmail.com, autorizado por Seguros Constitución bajo el Código administrativo No 3740, y quien participo como Asesor de Seguros en la contratación de la póliza vendida por SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A. a LA TOMADORA de la póliza, MARYLIN MERCEDES PÉREZ JUÁREZ, identificada al inicio, recibe en su correo electrónico omarmaury@gmail.com, desde el correo electrónico umedina@mednet-ve.com, comunicación, que anexo marcada con la letra "LL”, que contiene la solicitud de la ciudadana Uvamir Medina, Analista Integral, de coordinar a través de la red de proveedores dos Presupuestos de clínicas afiliadas a la red, a fin de continuar con el análisis del caso, sin que objetara el procedimiento quirúrgico recomendado por los diferentes especialistas a los que se consultó, ni el presupuesto presentado. 9. En fecha 14/06/2022, atendiendo el requerimiento de LA ASEGURADORA, fueron consignados los dos presupuestos solicitados, tal como se evidencia de comunicación suscrita por EL ASEGURADO de fecha 10 de junio de 2022, recibida en la sucursal de San Felipe de LA ASEGURADORA, que anexamos en legajo marcado con la letra "M", que contiene además de los presupuestos y la comunicación fechada 10/06/2022, comunicación enviada por el Asesor Omar Maury, código 3740, de fecha 14/06/2022, a la sucursal de San Felipe, donde reitera la solicitud de EL ASEGURADO, de que se emita un cheque prepagando la intervención quirúrgica, que como se conocía, lo habían hecho en otros casos. De tal forma, para atender dicho requerimiento, EL ASEGURADO debió incurrir en más gastos de consultas médicas, gastos de viaje y gastos de estadía en Caracas, para que una vez más fuera evaluado su estado de salud y se emitieran los presupuestos correspondientes, considerando los especialistas consultados, que la intervención quirúrgica se debía ejecutar mediante cirugía robótica, por ser este procedimiento el que ofrecía menores riesgos, mejores resultados en la recuperación de la salud de EL ASEGURADO, y porque dicho procedimiento no estaba excluido de la cobertura de salud contratada, si cubiertos los costos de la mejor opción de tratamiento de EL ASEGURADO, quien en todo su derecho decidió someterse a la cirugía robótica recomendada, por ofrecerle mayores probabilidades de recuperación de su salud, para lo cual, atendiendo a los requerimientos de LA ASEGURADORA, acude a la consulta del Dr. Oswaldo Carmona, C.I. V-6.335.887, números telefónicos 0212- 2851015 / 0414-1019663, email: oswaldocarmona@roboticalafloresta.com, en el Instituto Médico La Floresta, en la Avenida Santa Ana, Edificio Instituto Medico La Floresta, en el Anexo B, piso 2, quien examinó a EL ASEGURADO, revisó exámenes y biopsia, para, finalmente, entregar presupuesto para la operación, informando que en todo caso la cirugía se realizaría en el Hospital de Clínicas Caracas, en razón de estar dañado -desde hacía aproximadamente cinco años- el robot de la Clínica Instituto Médico La Floresta, y así presento i) PRESUPUESTO: 420265 emitido por el HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS HCC en fecha 10/06/2022, por la suma de cincuenta y un mil seiscientos cuarenta y ocho Bolívares con 65 céntimos (Bs. 51.648,65) que al cambio oficial del día de la emisión del presupuesto de 5,2534 Bs./USD, equivalen a la suma de NUEVE MIL OCHOCIENTOS TREINTA Y UN DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON 46 CENTAVOS ($ 9.831,46) tal como lo expresa el presupuesto señalado, y que a diferencia del presupuesto 419630, emitido para la cirugía dirigida por el Dr. René Sotelo, no contempla honorarios médicos de los cirujanos, sino únicamente honorarios médicos del anestesiólogo; ii) PRESUPUESTO #5590915 emitido por el Dr. OSWALDO CARMONA en fecha 10/06/2022, por la suma de CUARENTA Y CUATRO MIL CIENTO QUINCE BOLÍVARES (Bs. 44.115,00) que al cambio oficial del día de la emisión del presupuesto de 5,19 BS./USD, equivalen a la suma de OCHO MIL QUINIENTOS DÓLARES ESTADOUNIDENSES (USD 8.500), que comprende los honorarios Profesionales del Cirujano principal y dos ayudantes, no contemplados en el presupuesto del Hospital de Clínicas Caracas, C.A.; y iii) Mismo PRESUPUESTO # 5919-2022 emitido por MCARE SOLUTIONS de fecha 31/05/2022, correspondiente a los servicios de utilización de Robot Da Vinci, instrumentación y material descartable allí relacionado, por la suma de CINCO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y OCHO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON 99 CENTAVOS (USD 5.868,99) que al tipo de cambio oficial de la fecha de emisión del presupuesto, el 31/05/2023, de 5,0668 Bs./USD, equivalen a la suma de VEINTINUEVE MIL SETECIENTOS TREINTA Y SEIS BOLÍVARES CON 99/100 CTS. (Bs .29.736,99), todo lo cual suma para la Prostatectomía Radical con Robot Da Vinci asistida presupuestada, la cantidad de VEINTE Y CUATRO MIL DOSCIENTOS DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA con 45/100(US $ 24.200,45). Con el mismo objetivo de proveer a Seguros Constitución, C.A. de otro presupuesto, EL ASEGURADO concertó una cita médica con el Dr. Gastone Valongo, titular de la cedula de identidad N° V-6.304.175, teléfono No. 0212-9496411; email: gestionurologia88@gmail.com, en el CENTRO MÉDICO DOCENTE LA TRINIDAD ubicado en la siguiente dirección: Avenida Intercomunal La Trinidad-El Hatillo, Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas 1080-A. Dicho Centro Médico no es clínica concertada por Seguros Constitución, pero es la única además del Hospital de Clínicas Caracas, donde se practican operaciones por cirugía robótica. El referido medico también examinó a EL ASEGURADO, reviso exámenes y biopsia y finalmente, entregó PRESUPUESTO 377616 de fecha 13/06/2022, que corresponde a los GASTOS DE CLÍNICA CENTRO MEDICO DOCENTE LA TRINIDAD, por la suma de DIEZ MIL OCHOCIENTOS DÓLARES ESTADOUNIDENSES (USD 10.800) y por HONORARIOS MÉDICOS la suma de DOCE MIL SEISCIENTOS DÓLARES ESTADOUNIDENSES (USD. 12.600): un total para Prostatectomía Radical con Robot Da Vinci asistida de VEINTITRES MIL CUATROCIENTOS DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA (USD 23.400,00) que al tipo de cambio oficial del 10/06/2023, de 5,2534 Bs./USD, equivalen a la suma de CIENTO VEINTIDÓS MIL NOVECIENTOS VEINTINUEVE BOLÍVARES CON 56/100 CTS. (Bs.122.929, 56). 10. En fecha 17/06/2022, habiendo sido consignados los dos (2) presupuestos adicionales exigidos por LA ASEGURADORA en fecha 14/6/22, y en espera de la respuesta por parte de los analistas de la Aseguradora, EL ASEGURADO, dirige comunicación a LA ASEGURADORA, que consignamos marcada como "M-1", insistiendo en el requerimiento de que emitiera un instrumento de pago para proceder con la cirugía, sin importarle cuál de los tres presupuesto escogería LA ASEGURADORA; no obstante, se mantuvo la programación de la intervención quirúrgica por el Dr. René Sotelo, que va se había concertado para las fechas entre 23/06/22 y 26/06/22, porque no se podía esperar más, dado que cada día era más grave su situación de salud, y la espera comprometía su recuperación, pero se mantenían a la espera de la respuesta de LA ASEGURADORA, sobre cuál de los tres (3) presupuestos en su poder sería el asumido por LA ASEGURADORA, para instruir cualquier cambio en lo programado. En vista del estado grave de EL ASEGURADO y la urgencia de proceder al procedimiento quirúrgico recomendado por todos los especialistas consultados; dado que las diferencias en los presupuestos presentados no representaban diferencias importantes; que la omisión de pronunciamiento de LA ASEGURADORA, ponía en riesgo la vida y la recuperación de la salud de EL ASEGURADO, y que el Dr. René Sotelo, es un especialista venezolano radicado en el exterior, que viaja al país a operar cada mes, o mes y medio, aproximadamente, y que su próxima llegada a Venezuela se tenía programada entre 23 y el 26 de junio de 2022, se concretó con este especialista que la intervención quirúrgica se practicaría el día 26 junio de 2022. 11. En fecha 21/06/2022, se recibió respuesta de LA ASEGURADORA, a través del Asesor de Seguros, Sr. Omar Maury, código 3740, quien le informa a EL ASEGURADO y a LA TOMADORA de la póliza, que había conversado con la Gerente de la sucursal de San Felipe de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A. la Sra. Darleanys Castillo y quien en conversación telefónica con la Señora Roxana Petit, de la oficina de Seguros Constitución en Caracas, en alta voz de forma que también fue escuchado por el Asesor Omar Maury, manifestó que se estaba elaborando una CARTA AVAL para el Hospital de Clínicas Caracas y que los honorarios de MCARE SOLUTIONS y de la UNIDAD DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASION UNIG, serían pagados contra reembolso; que habían unos gastos e impuestos no amparados pero que LA ASEGURADORA pagaría aproximadamente la suma de USD 22.000,00. 12. En fecha 22/05/2022, contando con que el pago del HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, C.A. seria resuelto por LA ASEGURADORA, según le fue informado al asesor Omar Maury, nuestros representados parten a la ciudad de Caracas para proceder a los exámenes preoperatorios, y a pagar en dinero efectivo lo correspondiente a los presupuestos de MCARE SOLUTIONS y de la UNIDAD DE CIRUGÍA DE MINIMA INVASION S.C., como efectivamente se pagaron en la divisa estadounidense tal como fue presupuestado, porque de cualquier manera, el objetivo era que nuestro representado recibiera la mejor opción quirúrgica en nuestro país, que representaba la cirugía robótica, y no continuar esperando por un instrumento de pago de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., en riesgo de su vida. 13. En fecha 23/06/22, SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A. emite una CARTA AVAL que consigno marcada con la letra "N", que no fue aceptada en el departamento de admisión de la citada institución, reiterando que el crédito estaba suspendido para Seguros Constitución, y que la única manera era que hicieran un prepago, o transferencia directa anticipada al día de ingresar a la Clínica, lo que ya EL ASEGURADO había solicitado a LA ASEGURADORA, sin ninguna respuesta. 14. En fecha 25/06/2022, ante la falta de respuesta de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., quien nunca emitió el instrumento de pago exigido por el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., para el ingreso de EL ASEGURADO al centro hospitalario donde se tenía previsto realizar, el procedimiento quirúrgico ordenado por los diferentes especialistas que evaluaron a EL ASEGURADO, en virtud del riesgo que representaba para la recuperación de la salud de EL ASEGURADO, no acometer la cirugía a la brevedad posible, EL ASEGURADO y LA TOMADORA de la póliza, debieron recurrir a un préstamo para pagar el monto del presupuesto emitido por el Hospital de Clínicas Caracas, complementando la suma mayor que fue solicitada para ingresar e intervenir a EL ASEGURADO. 15. En fecha 26/06/2022, a las 6 a.m., se realizó la intervención quirúrgica, a cargo del médico principal, el Dr. RENÉ SOTELO. 16. En fecha 11/07/2022, con el objetivo de que le fuera reembolsadas las cantidades de dinero que pagaron nuestros representados, en virtud de que LA ASEGURADORA no había cumplido con ningún pago, de ningún concepto, de los gastos y costo de la operación quirúrgica a la que fue sometido EL ASEGURADO para erradicar un "ADENOCARCINOMA INFILTRATIVO DIFERENCIADO MODERADAMENTE", se consignan ante ASEGURADORA, facturas que seguidamente relacionamos, y de las cuales se evidencian los gastos incurridos para atender la contingencia de salud de EL ASEGURADO en relación a la PROSTATECTOMIA RADICAL a la que fue sometido el 26 de agosto de 2022, cuyo montos suman un total de VEINTE Y CUATRO MIL QUINIENTOS CINCUENTA Y NUEVE DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA con 99/100 (US$ 24.599,99) como se describen a continuación: 1) Por HONORARIOS PROFESIONALES POR PROTECTOMÍA RADICAL POR ROBOT 26/06/2022, OCHO MIL SEISCIENTOS CINCUENTA Y CINCO DÓLARES ESTADOUNIDENSES (8.655 USD), QUE A LA TASA DE CAMBIO OFICIAL DEL BCV DE 5,57 BS./USD, EQUIVALE A UN TOTAL EN BOLIVARES DE CUARENTA Y OCHO MIL DOSCIENTOS OCHO BOLÍVARES CON 35/100CTS (BS. 48.208,35), SEGÚN FACTURA No.03874, N° DE CONTROL 00-003874, EMITIDA POR UNIDAD DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN S.C., R.I.F. J-40654741-7, DE FECHA 08/07/2022, QUE ACOMPAÑAMOS EN COPIA FOTOSTÁTICA MARCADA "Ñ", SIENDO QUE SU ORIGINAL SE ENCUENTRA EN PODER DE LA ASEGURADORA. 2) POR SERVICIO DE UTILIZACIÓN DE ROBOT INTUTIVE XI, INCLUYENDO EQUIPOS Y MATERIALES DESGLOSADOS EN LA FACTURA "Invoice # 01-92020198 DE FECHA 27/06/2022, EMITIDA POR MACARE SOLUTIONS, LA SUMA DE CINCO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y OCHO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON 99 CENTAVOS (USD 5.868,99), QUE A LA TASA DE CAMBIO OFICIAL DEL BCV DE BS. 5,5077,00 BS./USD., EQUIVALE A UN TOTAL EN BOLÍVARES DE TREINTA Y DOS MIL TRESCIENTOS VEINTICUATRO BOLÍVARES CON 64 CENTAVO DE DÓLAR (BS. 32.324,64) QUE ACOMPAÑAMOS EN COPIA FOTOSTÁTICA MARCADA "O", SIENDO QUE SU ORIGINAL SE ENCUENTRA EN PODER DE LA ASEGURADORA. 3) POR SERVICIOS DE CLÍNICA Y HONORARIOS FACTURADOS POR CUENTA DE TERCEROS DESGLOSADOS EN LA FACTURA 1713775, NUMERO DE CONTROL 00-1750495, DE FECHA 28/06/2022, EMITIDA POR HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, C.A., R.I.F.J-090286233, LA SUMA DE CINCUENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS CUARENTA Y NUEVE BOLÍVARES CON 46/100 CTS. (Bs. 56.349,46), QUE A LA TASA DE CAMBIO OFICIAL DEL BCV DE 5,4784 BS./USD., EQUIVALE A UN TOTAL DIEZ MIL DOSCIENTOS OCHENTA Y CINCO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON 75/100 CENTAVOS (USD 10.285,75), FACTURA PAGADA EN DICHA DIVISA, Y QUE ACOMPAÑAMOS, CON EL CORRESPONDIENTE DESGLOSE, EN COPIA FOTOSTÁTICA MARCADA "P", SIENDO QUE SU ORIGINAL SE ENCUENTRA EN PODER DE LA ASEGURADORA. 17. En fecha 13/07/2022, y a los mismos efectos del reembolso de los gastos incurridos y no atendidos, y conforme a lo requerido por SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., en su comunicación de la misma fecha, emitida por la Analista de Reclamos Rosnelly Martínez, se hizo entrega en sus oficinas, tal como se evidencia de anexo “Q” de la siguiente documentación: 1. Recibo y/o comprobante de pago de la factura Nro. 03874 2. Evaluación Cardiovascular Preoperatoria. 3. Exámenes Preoperatorios (laboratorios). 4. Evaluación Pre-anestésica. 5. Hoja de anestesia. 6. Nota operatoria. 7. Recibo y/o comprobante de pago de la factura Nro. 01-92020198 MCARE SOLUTIONS. 8. Informe médico de egreso debidamente firmado y sellado por el médico tratante. 18. En fecha 21/07/2022, mis representados recibieron acuse de recepción de los recaudos solicitados, tal como se evidencia de correo electrónico remitido desde el correo electrónico roitu@segurosconstitución.com, a los correos marylin.perez@gmail.com y omarmaury@gmail.com, de LA TOMADORA y de EL ASESOR, respectivamente, del 21/07/2022, que anexamos marcado "R", fecha a partir de la cual debía LA ASEGURADORA, dar cumplimiento al contrato de seguro y proceder a pagar el reembolso de los costos y gastos totales en un plazo máximo de treinta (30) días siguientes. 19. En fecha 16/08/2022, mediante comunicación remitida al asesor de seguros Omar Maury, a su correo electrónico omarmaury@gmail.com, desde el correo electrónico scsanfelipe@segurosconstitución.com, que anexamos marcada "S", se le informa que del monto facturado.de Bs.136.895,94, solo la cantidad de Bs.81.852,57 corresponde al monto amparado por la póliza de salud contratada, resultando una diferencia no amparada de Bs.55.043,37, que señala corresponde a "Honorarios (segundo cirujano principal no autorizado e informado inicialmente al asegurado) + Factura nro.1713775 por Bs. 6.835,02 impuesto IGTF no amparado por la póliza y diferencia no autorizada por carta aval". Con esta insuficiente argumentación, no acorde con las previsiones de la cláusula 11 de las condiciones generales del contrato, pretendió LA ASEGURADORA satisfacer el derecho de nuestros representados a conocer los motivos de hecho y de derecho que fundamentan su rechazo, y a partir de la cual, se dirigieron a LA ASEGURADORA comunicaciones de fecha 18/08/2022, 23/08/2022, 29/08/2022, que anexamos en legajo marcado "T", solicitando la revaluación del caso y manifestando la inconformidad del rechazo del siniestro, y exigiendo el reembolso del 100% de los gastos incurridos, que procede conforme a lo previsto en las condiciones particulares del contrato de seguro suscrito. 20. No fue sino hasta el 28/08/2022, (37 días después de la entrega del último recaudo), que la Gerente de la Sucursal San Felipe de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A, Sra. Darleanys Castillo Ortiz, titular de la cedula No. V-14.442.441, contacta vía telefónica a mi representada, para comunicarle que no reconocen el 100% de los costos y gastos de clínica generados por la intervención quirúrgica del beneficiario asegurado, RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, y así LA ASEGURADORA asumió una posición reprochable, desconociendo todo el proceso del cual -paso por paso- tuvo pleno conocimiento, y quien estuvo oportunamente informada que la intervención quirúrgica de EL ASEGURADO, se practicaría en el Hospital de Clínicas Caracas, a cargo del DR. RENÉ SOTELDO, resultando irreconciliable la actitud y posición de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A, en negarse a cumplir la obligación asumida de conformidad con la póliza de seguros de salud, lo que abunda a su falta de lealtad y seriedad, generando una expectativa y mayores costos, cuando instruyeron a mi representada que buscara tres (3) presupuestos, que conllevó en definitiva a tomar la decisión de practicar la intervención quirúrgica en el Hospital de Clínicas Caracas. 21. En fecha 28/08/2022, se recibe comunicación de fecha 24/08/2022, que anexamos marcada con la letra "U" de la cual se desprenden los motivos sostenidos por LA ASEGURADORA para rechazar el siniestro, y del FINIQUITO el 27/07/2022, del cual se evidencia que LA ASEGURADORA, solo aceptó pagar la suma de OCHENTA Y UN MIL OCHOCIENTOS CINCUENTA Y DOS BOLÍVARES CON 57/100 CTS. (Bs. 81.852,57), que a la tasa de cambio oficial del BCV de Bs. 5.7456 por 1USD, a la fecha de la liquidación del finiquito, equivale a la cantidad de CATORCE MIL DOSCIENTOS CUARENTA Y SEIS DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA (USD 14.246,13) que representa tan solo el 57,42% de los gastos soportados según facturas que suman la cantidad: de VEINTICUATRO MIL OCHOCIENTOS NUEVE DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTE AMÉRICA CON 74 CENTAVOS (USD 24.809,74). En dicha comunicación, luego de transcribir la interpretación del término COSTO RAZONABLE, y de la CLAUSULA 2, sobre los GASTOS CUBIERTOS, indica LA ASEGURADORA que RECHAZA, la solicitud de reembolso recibida el 11/07/2022, por los “…gastos incurridos referentes al procedimiento quirúrgico realizado por patología de ADC PROSTATA GEASON 6 (3+3) + CRECIMIENTO PROSTATICO GRADO III, según lo establecido en los enunciados anteriores debemos informarle que se aplicó Costos Razonables y usuales, según análisis técnico y médico de su caso, adicionalmente dichos costos están dados según el compromiso asumido en fecha 23/06/2022, se le informó en referencia al caso, por lo que se aplicó la compensación parcial de monto solicitado según lo establecido en el contrato de seguros,...", rechazando en su totalidad la factura número 3874 del 08/07/2022 emitida por la UNIDAD DE CIRUGÍA ROBÓTICA Y DE INVASIÓN MINIMA UNIC, J-40654741-7 POR HONORARIOS PROFESIONALES POR PROSTATECTOMIA RADICAL POR ROBOT, que al cambio oficial de la fecha de emisión de 5.57 Bs./USD, equivale a la cantidad de OCHO MIL SEISCIENTOS CINCUENTA Y CINCO DÓLARES ESTADOUNIDENSES (USD 8.655,00), alterando a su favor y en perjuicio de nuestros mandantes, la interpretación que debe darse al termino COSTO RAZONABLE, según la providencia citada por LA ASEGURADORA, quien conviene en que"..aplicó Costos Razonables y usuales, según análisis técnico y medico de su caso…” cuando lo que debía aplicar conforme a la normativa era “… el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado,.. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado.", promedio que tampoco determinó en su rechazo, colocando en indefensión a nuestros representados, y que no obstante no aplicó sus estadísticas, promedio que tampoco determino en su rechazo, colocando en su indefensión a nuestros representados, y que no obstante no aplicó sus estadísticas, tampoco consideró los 2 presupuestos adicionales solicitados y que fueron entregados. A todo evento, ante la imposibilidad de determinación del promedio conforme a las propias estadísticas de LA ASEGURADORA, y con fundamento en la última línea de la norma citada, procede como costo razonable el monto facturado, lo que solicito sea declarado por este tribunal. De la misma comunicación se evidencia, que también pretende LA ASEGURADORA, limitar sus obligaciones contractuales a su compromiso emitido en la CARTA AVAL del 23/06/2023, que en todo caso la compromete a ella ante el HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, C.A., quien por demás no aceptó dicho aval de pago, debiendo nuestros representados, sufragar en su totalidad el importe de las facturas generadas por los servicios hospitalarios, quirúrgicos y profesionales en la atención de la contingencia de salud de EL ASEGURADO, atendida en el Hospital de Clínicas Caracas, C.A. Además, desestima LA ASEGURADORA, el criterio profesional de tres especialistas, quienes presupuestaron Honorarios profesionales de un Cirujano Principal, y dos ayudantes, que abunda en la prueba de la justificación médica de su participación en la intervención quirúrgica que nos ocupa. CUARTO: Después de haber agotado todos los medios cordiales y amistosos, donde transcurrieron más de 120 días, desde la fecha que mi representada cumplió entregando toda la documentación que prueba su legítimo derecho a que le sean reembolsados los gastos por medicina, clínica y honorarios médicos que totalizaron un monto de VEINTE Y CUATRO MIL QUINIENTOS DIEZ DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA CON 16/100 (US$ 24.510,16), sin que LA ASEGURADORA cumpliera con su obligación de reembolsar el 100% de los gastos incurridos, ni ofrecer las razones de hecho y de derecho, que conforme a la normativa aplicable, le libera del reembolso solicitado, nuestros representados se vieron en la necesidad de interponer denuncia signada 24577, ante el Sistema de Derechos y Defensa de los Derechos del Asegurado, de la DIRECCIÓN DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y DEFENSA DE LOS DERECHOS DEL ASEGURADO DE SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, quien ante la posición de la empresa SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., de rechazar el reclamo alegando COSTOS RAZONABLES, sin sustentar las causas de hecho y de derechos que lo justifiquen, y de conformidad con lo previsto en el artículo 6 numeral 7, del Decreto Con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora y las Normas para Regular los Mecanismos Alternativos de Solución de Conflictos en la Actividad Aseguradora, procedió a remitir el expediente al Área de Conciliaciones y Resolución de Conflictos, para dirimir el caso planteado. De dicho procedimiento se evidencia la procedencia del reclamo presentado y la obligación de la demandada, de reembolsar los gastos incurridos por ellos, cumpliendo con las condiciones del contrato de seguros, cuyo cumplimiento demandamos ante este tribunal. 1. Así en fecha 19/9/2022, como se evidencia de anexo "V", fue recibida por Superintendencia de la Actividad de Aseguradora DENUNCIA 24577, interpuesta por RAÚL GONZÁLEZ, ante la negativa de LA ASEGURADORA de reembolsar el 100% de los gastos incurridos en la contingencia de salud de EL ASEGURADO, y amparada por la póliza 1007- 702601-552, contratada por LA TOMADORA, denuncia, que fue remitida al ÁREA DE CONCILIACIÓN Y RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS de la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA. 2. En fecha 20/10/2022, quedó notificada LA ASEGURADORA SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A., de la denuncia. 3. En fecha 26/12/2022, como se evidencia de anexo "W", la DIRECCIÓN DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y DEFENSA DE LOS DERECHOS DEL ASEGURADO, remite INFORME al ÁREA DE CONCILIACIONES Y RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS de la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, luego de la revisión e indagaciones efectuadas por dicha Defensoría, dado que SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., no sustentó las causas de hecho y de derecho que justificarán su alegato de COSTOS RAZONABLES en los que fundamentó su negativa de reembolso del 100% de los gastos incurridos por nuestros representados, librándose las respectivas notificaciones, para el ACTO CONCILIATORIO previsto para el 31 de enero del 2023. 4. En fecha 31/01/2023, las partes concurren al ACTO CONCILIATORIO ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, consignando sus escritos de alegatos, oportunidad en la que SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A, mantiene su postura de RECHAZO DE REEMBOLSO del 100% de los gastos incurridos, decidiendo amparar solo la suma de OCHENTA Y UN MIL OCHOCIENTOS CINCUENTA Y DOS BOLÍVARES CON 57/100 CTS. (Bs.81.852, 57), manteniendo su postura de rechazar la factura No.3874 del proveedor Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C., por concepto de Honorarios Profesionales por Prostatectomía Radical por Robot, y rechazar el importe correspondiente al IGTF del 3% de la factura 1713775, solicitando el cierre de la averiguación administrativa. En la misma oportunidad EL ASEGURADO insiste en su reclamo. Se levanta ACTA SAA-7-1-AC-85-2023, que anexamos marcada "X”, en la cual LA ASEGURADORA solicita una prórroga para un segundo acto conciliatorio para analizar"... EL MONTO PROMEDIO DE COSTO RAZONABLES... EN ARAS DE ANALIZAR UNA VEZ MAS EL EXPEDIENTE EN CUESTIÓN LLEGAND0 A UN CONVENIO PRODUCTIVO PARA AMBAS PARTES,...". Consta al ACTA SAA-7-1-AC-85-2023 levantada del acto conciliatorio celebrado en esta fecha, que el funcionario requiere a la representación de la empresa aseguradora, la consignación de "...UN INFORME EN DONDE INDIQUE LA BASE ESTADÍSTICA QUE UTILIZÓ SU REPRESENTADA. (ASEGURADORA) PARA AJUSTAR LOS MONTOS QUE DEJÓ DE CUBRIR Y SUBSUMIRLOS EN COSTOS RAZONABLES. ASIMISMO, DEBERÁ CONSIGNAR SOPORTES QUE SUSTENTEN SU POSICIÓN Y TRES (3) FACTURAS DE IGUALES O SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE LA ASISTENCIA MÉDICA DEL CIUDADANO RAUL GONZALEZ, DE UNA MISMA ÁREA GEOGRAFÍA Y MISMA CATEGORÍA DE CLINICAS, CORRESPONDIENTE AL MES INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL QUE SE INCURRIÓ EN LOS GASTOS, Y CUÁL FUE EL INCREMENTO DE DICHO PROMEDIO DEL MES AL REFERIDO GASTO AL IMPUTÁRSELE EL INDICE NACIONAL DE PRECIOS AL CONSUMIDOR, TODO ELLO DE CONFORMIDAD CON CLÁUSULA 1 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL,...", requerimiento del funcionario que es cónsono con el dispositivo de la CLAUSULA 1., de las CONDICIONES PARTICULARES, a la cual se acogió LA ASEGURADORA para rechazar el pago del 100% del siniestro. Igualmente, con absoluto apego a la normativa que se aplica al caso, en la misma audiencia, el funcionario acota que si el HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, C.A., era una clínica concertada de la red de proveedores de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., tal como se le indicó a nuestros representados, y lo que se evidencia del hecho de la emisión de la carta aval emitida por SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A debe existir un baremo que manejara la aseguradora y la clínica, por lo que no es procedente la aplicación del concepto de costos razonables. Que mucho antes de que LA ASEGURADORA emitiera la CARTA AVAL, había solicitado a EL ASEGURADO dos presupuestos que tampoco consideró para emitir la CARTA AVAL por el monto de alguno de los tres que se manejaban. Estas son consideraciones del funcionario del órgano rector de la actividad aseguradora, que nos llevan a la conclusión de que LA ASEGURADORA no actúa apegada al contrato de seguros que comprende las condiciones generales y particulares aprobadas por dicho órgano, y que obligan a las partes del contrato de seguros. 5. En recha 15/02/2023, se celebró un SEGUNDO ACTO CONCILIATORIO ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, cuyos resultados quedan plasmados en el acta SAA-7-1-AC-123-2023, que anexamos marcada "Y" oportunidad en la que la representación de SEGUROS CONSTITUCION C.A., no presentó el informe y las facturas en las que fundamentan LOS COSTOS RAZONABLES, y que fueron requeridas por el funcionario actuante, en la primera oportunidad de la audiencia de conciliación, insistiendo la representación de LA ASEGURADORA en ofrecer un reembolso parcial, estimado además sobre los presupuestos presentados para la emisión de la carta aval que no aceptó el centro hospitalario, y no, sobre los montos efectivamente facturados y pagados por nuestros representados, insistiendo LA ASEGURADORA, que su compromiso de pago, lo es, sobre una carta aval, que no se utilizó porque no fue aceptada y que en todo caso, la habría comprometido a ella ante el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., no ante nuestros representados, quienes tienen el derecho a exigir el 100% de los gastos en que incurrieron, y que además fue mal emitida porque parte del falso supuesto de que todos los gastos del siniestro amparado, son los presupuestados por el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., sobre el cual además hubo exclusiones indebidas al emitir la CARTA AVAL, tal como lo afirmó la representación de LA ASEGURADORA en la segunda audiencia conciliatoria, cuando señala que su representada analizó los presupuestos consignados al expediente, “…DEJANDO CONSTANCIA QUE EL EQUIVALENTE EN DIVISAS ERA POR EL MONTO DE $14.855,28, LO CUAL COMPRENDÍA EL EQUIPO DE ROBOT DAVINCI IIXL, LOS GASTOS CLINICOS, HONORARIOS MÉDICOS y ANATOMÍA PATOLOGICA, LO CUAL ARROJABA UNA CANTIDAD DE BS.81.852,57, DE LO CUAL MI REPRESENTADA CANCELARIA BS.49.514,44, DE LO PRESUPUESTADO POR EL HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS DE FECHA 02 DEJUNIO DE 2022.", cuando en realidad los gastos totales fueron presupuestados a través de tres presupuestos, conteniendo cada uno de ellos conceptos distintos, que ascienden a la suma de VEINTICINCO MIL UN DÓLAR ESTADOUNIDENSE (USD 25.001,02) tal como se explicó en el numeral 7., del aparte TERCERO, de este capítulo referido a LOS HECHOS. Luego contradictoriamente insiste en aplicar al caso, los COSTOS RAZONABLES, cuando tal estimación no procede si, como lo señala, su compromiso está circunscrito a la carta aval que emitió, lo que evidencia que el Hospital de Clínicas Caracas, C.A. era entonces una clínica concertada, entre quienes deben existir baremos, y las consideraciones de precio y pago se resuelven entre LA ASEGURADORA y la CLINICA, recibiendo EL ASEGURADO la atención requerida sin tener que pagar por servicios cubiertos por la póliza; pero además excluye del reembolso ofrecido, los honorarios que señala, erróneamente, estaban incluidos en el presupuesto emitido por el Hospital de Clínicas Caracas, C.A. sobre el cual produjo la CARTA AVAL y que a la vez los excluye aplicando LOS COSTOS RAZONABLES. En fin, ciudadana Juez, toda una confusión de argumentos en la búsqueda de justificar su incumplimiento y de excepcionarse de sus obligaciones contractuales, lo cual fue apreciado por el funcionario conciliador en el acta SAA-7-1-AC-123-2023 que hemos anexado "Y", de la cual una vez más el funcionario relaciona los hechos y el derecho así: "QUIEN SUSCRIBE EN CARÁCTER DE SERVIDOR PUBLICO, DEJO CONSTANCIA QUE EN LA AUDIENCIA ANTERIOR SE SOLICITÓ QUE PRESENTARA PARA ESTE ACTO INFORME EN DONDE INDIQUE LA BASE ESTADİSTICA QUE UTILIZÓ SU REPRESENTADA (ASEGURADORA) PARA AJUSTAR LOS MONTOS QUE DEJO DE CUBRIR Y SUBSUMIRLOS EN COSTOS RAZONABLES. ASI MISMO, SOPORTES QUE SUSTENTEN SU POSICIÓN, Y TRES (3) FACTURAS DE IGUALES O SIMILARES CARACTERISTICAS DE LA ASISTENCIA MÉDICA DEL CIUDADANO RAUL GONZALEZ, DE UNA MISMA AREA GEOGRAFİA Y MISMA CATEGORÍA DE CLÍNICAS, CORRESPONDIENTE AL MES INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL QUE SE INCURRIÓ EN LOS GASTOS, Y CUAL FUE EL INCREMENTO DE DICHO PROMEDIO DEL MES AL REFERIDO GASTO AL IMPUTÁRSELE EL ÍNDICE NACIONAL DE PRECIOS AL CONSUMIDOR, TODO ELLO DE CONFORMIDAD CON CLÀUSULA 1 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL, SIN EMBARGO EN ESTA AUDIENCIA NO CUMPLIÓ CON DICHO REQUERIMIENTO, PERO SI ES EL CASO QUE LA ASEGURADORA SIGUE MANTENIEND0 LA POSICIÓN DE APLICAR COSTOS RAZONABLES, SIN CUMPLIR CON LOS REQUISITOS PARA ELLO, Y POR OTRA PARTE, EN ESTE CASO EL HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, MANIFIESTA EL ASEGURADO QUE PARA EL MOMENTO DE LA CIRUGÍA LA REFERIDA CLÍNICA ERA UN CENTRO DE SALUD CONCERTADO CON SEGUROS CONSTITUCIÓN, YA QUE ÉL SE RALIZÓ LA CIRUGÍA EN EL HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, POR REFERENCIA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN A TRAVES DEL MEDICO QUE REALIZO LA ASISTENCIA COMO SEGUNDA OPINIÓN, ES DECIR, EN ESTE CASO ENTRE EL SEGURO Y LA INSTITUCION DE SALUD MANEJABAN BAREMOS, POR LO QUE NO ES PROCEDENTE QUE LE APLIQUEN COSTOS RAZONABLES... EN VIRTUD DE TODO LO EXPUESTO y VENTILADO EN LA PRESENTE AUDIENCIA, SE INSTA AL SUJETO REGULADO A LA REVISIÓN RECONSIDERACION DEL CASO.... RESUELVE DIFERIR EL PRESENTE ACTO PARA EL DIA 02 DE MARZO DE 2023…" 6. En recha 02/03/2023, se celebró un TERCER último ACTO CONCILIATORIO ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, cuyos resultados quedan plasmados en el acta SAA-7-1-AC-161-2023, que anexamos marcada "Z", de la cual se evidencia que LA ASEGURADORA, ofreció pagar a nuestros representado la suma de QUINCE MIL CUATROCIENTOS VEINTITRÉS DOLARES CON 53 CENTAVOS (USD 15.423,53), lo que representa el sesenta y dos por ciento (62%) del monto de las facturas pagadas por nuestros representados en la atención de la salud de EL ASEGURADO, y que debe ser reembolsado en su totalidad conforme lo establecen las condiciones particulares de la póliza contratada; reembolso ofrecido, que es irrisorio, ante la reclamación de nuestros representados, lo cual significaba la cantidad de NUEVE MIL OCHENTA Y SEIS DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA CON 63/100 (US$ 9.086,63) menos de lo que en derecho le corresponde a nuestro representado, oferta que, naturalmente, no fue aceptada, lo que dio lugar a dar por finalizados los actos conciliatorios, produciéndose la respuesta definitiva de EL ASEGURADOR, sobre la inconformidad del TOMADOR y del ASEGURADO o BENEFICIARIO, con el monto de la indemnización ofrecida. Tal como han quedado expuestos los hechos, y evidenciada la conducta desarrollada por SEGUROS CONSTITUCION, C.A. de negarse a cumplir con su obligación contractual de reembolsar el cien por ciento (100 %) de las sumas pagadas por nuestros representados en la atención de la contingencia de salud de EL ASEGURADO RAUL GONZALEZ ROMERO, identificado al inicio, amparada por la CUADRO POLIZA - RECIBO No.1007-702601-552 y las condiciones generales que rigen, nos vemos en la necesidad de demandar a SEGUROS CONSTITUCION, C.A. por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO, y por tal motivo ocurrimos ante esta instancia judicial competente. ...Omissis… IV PETITORIO Conforme a los hechos narrados supra en nombre de nuestros representados, demandamos formalmente a la sociedad mercantil SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., identificada al inicio de esta demanda, para que conforme al contrato de seguro y al derecho invocado, convenga, o así sea condenado por este tribunal, a dar CUMPLIMIENTO AL CONTRATO DE SEGUROS en las cláusulas de la Póliza de Seguros N° 1007-702601-552 la cual es ley entre las partes, y de conformidad las leyes, reglamentos, y providencias especiales de la actividad aseguradora: 1) Para que pague a nuestro representado. RAUL GONZALEZ ROMERO, C.l. V- 5.590.915 en su condición de ASEGURADO TITULAR, o en su defecto, a LA TOMADORA de la póliza, ciudadana MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ. C.I.V-12.248.665, y así reembolse, el cien por ciento (100%) de las facturas pagadas por nuestros representados, y que se han identificado ampliamente en el numeral 16. del aparte TERCERO, del CAPITULO I, referido a LOS HECHOS; facturas que suman la cantidad de veinte y cuatro mil quinientos sesenta con 57/100 dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (USD $ 24.560,570), y que excluyendo el impuesto a las grandes transacciones financieras (IGTF), que fue facturado en razón de su pago en divisas, corresponde reembolsar la cantidad de VEINTICUATRO MIL QUINIENTOS DIEZ CON 16/100 DOLARES ESTADOUNIDENSES (USD 24.510,16), y que así sean pagadas en la misma unidad monetaria, DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA en la que fueron pagadas por nuestros representados, o en su defecto, ante cualquier imposibilidad, o decisión de este tribunal, de que así sea, demandamos su reembolso en su equivalente en bolívares al momento del pago, suma que a la fecha de interposición de la presente demanda, al cambio de 34,8776 Bs./USD, equivale a la suma de Ochocientos Cincuenta y Cuatro Mil Ochocientos Cincuenta y Cinco Bolívares con 56/100 cts. (Bs. 854.855,56), indicada a los solos fines de dar cumplimiento a las disposiciones de la Ley del Banco Central de Venezuela. 2) Para que convenga en pagar o así sea acordado por este tribunal, la corrección monetaria o indexación judicial aplicable a todas las obligaciones pecuniarias, incluyendo las convenidas en moneda extranjera, para el reajuste del valor monetario de las sumas de dinero pagadas y que correspondía pagar por LA ASEGURADORA, para permitir mitigar la disminución patrimonial sufrida por nuestros representados, por efecto de la desvalorización de la moneda producto de la inflación, la tardanza o retardo del pago por parte del deudor, la cual tendrá como parámetro inicial de referencia la admisión de la demanda aquí incoada hasta la oportunidad en que la sentencia quede definitivamente firma, en los términos de reiterada jurisprudencia de nuestro máximo tribunal, y así sea determinado mediante experticia complementaria del fallo. 3) Para que convenga en cumplir con el pago de los intereses legales de mora causados, al no haber efectuado oportunamente el pago reclamado, que correspondía realizar dentro de los 30 días siguientes, a partir de la consignación de toda la documentación exigida por la póliza, y que estos sean determinados mediante experticia complementaria del fallo. 4) Pagar las costas del presente juicio, de conformidad con lo establecido en el artículo 286 del Código de Procedimiento Civil, con expresa condenatoria a ello, por este tribunal. …Omissis… DE LA CONTESTACIÓN A LA DEMANDA A los folios 160 al 165 de la 1era pieza, el abogado ALFONSO MARIO RÚA VIZCAINO, actuando en su carácter de co apoderado judicial de la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., por medio de escrito indicó dar contestación a la demanda, en los siguientes términos: …Omissis… CAPÍTULO PRIMERO Es cierto que en fecha 03 de mayo de 2021, la ciudadana MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ, venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad V- 12.248.665, contrató con mi representada el seguro de hospitalización, cirugía y maternidad individual a que se refiere el Cuadro Póliza Recibo No. 5007-702601- 552, Recibo 1900, emitido en la misma fecha, por la Sucursal de mi mandante, ubicada en San Felipe, Estado Yaracuy. Es cierto que dicha póliza fue renovada para cubrir el periodo desde el 03/05/2022 hasta el 03/05/2023, lo que se desprende de Cuadro Póliza Recibo No. 1007- 702601-552, Recibo 2312, teniendo como asegurado al ciudadano RAÚL GONZALEZ ROMERO, venezolano, mayor de edad y titular de la Cédula de Identidad No. V- 5.590.915. Ahora bien, aceptando los hechos antes descritos, advierto esta representación judicial que, la parte actora en su escrito libelar manifiesta que el asegurado RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, acudió en el mes de diciembre de 2021, a la consulta del doctor Rafael Martínez Figuera, en la Policlínica Barquisimeto, a su chequeo médico anual, siendo diagnosticado con un aumento benigno de la próstata, lo cual, a decir de la propia parte actora fue considerado dentro los procesos degenerativos propios de la edad. Señala que en fecha 04 de abril de 2022, el médico tratante procedió a realizarle una biopsia que determinó la presencia de un ADENOCARCINOMA INFILTRATIVO DIFERENCIADO MODERADAMENTE, indicando el galeno la necesidad de realizarle una PROSTATECTOMIA RADICAL, para lo cual la Policlínica Barquisimeto, emitió en fecha 22 de abril de 2022, presupuesto No. 29660, por la suma de CINCUENTA TRES MIL SETECIENTOS NUEVE BOLÍVARES CON 63/100 (BS. 53.709,63). Continúa explicando que, de acuerdo a políticas de mi representada, el codemandante RAÚL GONZÁLEZ se somete a una nueva consulta para obtener así una segunda opinión médica, derivando en el mismo diagnóstico y recomendándose la intervención a través del robot "Da Vinci", en la ciudad de Caracas. Expone que en fecha 06 de mayo de 2022, mi representada emitió carta aval a favor de la Policlínica Barquisimeto, por la suma de CUARENTA Y UN MIL UN MIL CIENTO OCHENTA Y DOS BOLÍVARES CON 83/100 (BS. 41.182,03), lo que para ese momento equivalía a NUEVE MIL TREINTA DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON TREINTA Y TRES CENTAVOS (USD$ 9,030,33), Sin embargo, indica que el Dr. Rafael Martínez Figuera de manera imprevista e inesperada, manifestó la imposibilidad de practicar la cirugía, por lo que se pone en contacto con el Dr. Rene Sotelo, quien recomienda practicar la intervención, pero por ante el Hospital de Clínicas Caracas, C.A, dicho centro asistencial -a decir de la parte demandante- se negó a recibir la carta aval de parte de mi representada SEGUROS CONSTITUCION, C.A., alegando que debían emitir un instrumento bancario para tal fin. Ante esta situación, la parte demandante adujo haber acompañado tres (3) presupuestos distintos, emitidos por: 1) el Hospital de Clínicas Caracas, por la suma de SETENTA Y DOS MIL SEISCIENTOS DOS BOLIVARES CON TREINTA Y TRES CÉNTIMOS (72.602,33); 2) la Unidad de Cirugía de Mínima Invasión, S.C. correspondiente a honorarios médicos y servicios clínicos, por la suma de CUATRO MIL OCHOCIENTOS SETENTA DÓLARES ESTADOUNIDENSES (USD$ 4.870,00) y 3) por Mcare Solutions, correspondiente a los servicios de utilización de robot “Da Vinci”, instrumentación y material descartable allí relacionado, por la suma de CINCO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y OCHO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON NOVENTA Y NUEVE CENTAVOS (USD$ 5.868,99); todo lo cual suma la cantidad de VEINTICINCO MIL UN DÓLARES ESTADOUNIDENSE CON TRES CENTAVOS (USD$ 25.001,03). Apunta la parte actora que la empresa aseguradora, en ningún momento objetó el procedimiento quirúrgico recomendado por los diferentes especialistas a los que se consultó, ni atacó el presupuesto presentado. Afirma que el asegurado debió incurrir en más gastos de consultas médicas, gastos de viaje y gastos de estadía en Caracas, para que una vez más fuera evaluado su estado de salud y se emitieran los presupuestos correspondientes. Explica que a pesar de todos los análisis por parte de otros especialistas, se mantuvo la programación de la intervención quirúrgica por el Dr. Rene Sotelo, que ya se había concertado para las fechas entre 23/06/22 y 26/06/22, porque no se podía esperar más, y es así que en fecha 22/05/2022, se traslada a la ciudad de Caracas para proceder a los exámenes preoperatorios, y a pagar en dinero efectivo lo correspondiente a los presupuestos de Mcare Solutions y de la Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C; como efectivamente dijo haberlos pagado divisa estadounidense tal como fue presupuestado, sin esperar por un instrumento de pago de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., lo cual, a decir de la actora, ponía en riesgo de su vida. Continúa afirmando que el 26 de junio de 2022, a las 06.00 a.m., se realizó la intervención quirúrgica, a cargo del médico principal, el Dr. RENE SOTELO, por lo que, en fecha 11 de julio de 2022, con el objetivo de que le fuera reembolsadas las cantidades de dinero pagadas por causa de la cirugía, se consignan ante la aseguradora las facturas de las cuales se evidencian los gastos incurridos para atender la contingencia de salud del asegurado, cuyos montos suman un total de VEINTICUATRO MIL QUINIENTOS CINCUENTA Y NUEVE dólares de los Estados Unidos de Norteamérica con NOVENTA Y NUEVE CENTAVOS DE DÓLAR, (USS 24.599,99). Expone que en fecha 16 de agosto de 2022, se emitió comunicación donde le fue informado que del monto facturado de Bs. 136,395,94, solo se reconocería el pago de la de Bs. 81.852.57, lo cual corresponde al monto amparado por la póliza de salud contratada, al no estar amparado el monto de Bs. 55.043,37, lo que corresponde a "Honorarios (segundo cirujano principal no autorizado e informado inicialmente al asegurado) Factura nro. 1713775 por Bs. 6.835,02 impuesto IGTF no amparado por la póliza y diferencia no autorizada por carta aval”. Por ello, acudieron en sede administrativa a interponer denuncia por ante la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA (SUDEASEG), donde no hubo acuerdo entre las partes y en ese sentido acuden a demandar a mi representada para que pague al ciudadano RAUL GONZALEZ ROMERO, y así reembolse el cien por ciento (100%) de las facturas supuestamente pagadas por la cantidad de veinticuatro mil quinientos sesenta con 57/100 dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (USD$ 24.560,57) y que excluyendo el impuesto a las grandes transacciones financieras (IGTE), que fue facturado en razón de su pago en divisas, corresponde reembolsar la cantidad de VEINTICUATRO MIL QUINIENTOS DIEZ CON 16/100 DÓLARES ESTADOUNIDENSES (USD$ 24,510,16); con su corrección monetaria; el pago de los intereses causados y las costas del juicio. CAPÍTULO SEGUNDO Expuesto grosso modo los términos en que la parte actora plantea su controversia, NIEGO, RECHAZO Y CONTRADIGO la demanda en todas y cada una de sus partes, pues es totalmente falso que mi mandante esté obligada a resarcir el cien por ciento (100%) de las facturas supuestamente canceladas por la parte actora. Es el caso ciudadano Juez que la parte actora, en el devenir administrativo para lograr la carta aval para su intervención quirúrgica, presentó presupuesto No. 420265, emitido por la institución de salud Hospital de Clínicas Caracas, del cual se desprende los conceptos cubiertos por el mismo, sin que se incorporara el particular concerniente a los honorarios causados por la intervención de un segundo cirujano, lo cual, vale decir, no estaba amparado por mi mandante, más aún cuando no formaba parte del presupuesto inicialmente presentado. En tal sentido, se alega de modo expreso la confesión en que incurre la parte demandante al delatar que precisamente había presentado dicho presupuesto, sin la inclusión de los honorarios del segundo cirujano, cuando éste se limitaba a indicar los honorarios del médico anestesiólogo. Mal puede pretender la parte actora el pago total de los montos supuestamente sufragados para la operación, cuando el mismo comporta un claro desatino entre el presupuesto inicialmente presentado y sometido a consideración de mi representada, y el monto facturado finalmente donde se incluyeron honorarios de un segundo especialista que no estaba cubierto por dicha póliza y así solicito que sea declarado por ese Tribunal. Ahora bien, de conformidad con lo previsto en la cláusula 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS, 2. GASTOS CUBIERTOS y 11. RECHAZO DEL SINIESTRO (Pago Parcial), del contrato de la póliza de seguro de salud individual aprobada por la superintendencia de la actividad aseguradora mediante providencia N° FSAA-003856 de fecha 18 de noviembre de 2013, publicada en Gaceta Oficial N 40.316, de esta fecha 16 de diciembre de 2013 que indica textualmente: CLÁUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS Costo Razonable: Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, Iibre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentran cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo. De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud. Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos médicos. CLÁUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible de cada Asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato. Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia médica como consecuencia de una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia médica, siempre que no se haya agotado la suma asegurada. Están cubiertos los gastos generados por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, médicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la Póliza. Queda además entendido que: 12. Los gastos por concepto de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada médicamente. Los gastos cubiertos por honorarios médicos correspondientes al primer ayudante, el anestesiólogo, serán como máximo el cuarenta por ciento (40%) de los del cirujano principal, para cada uno. En el caso de ser necesaria la participación de un segundo ayudante, los honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán como máximo el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal. Si en el curso de una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Asegurado es atendido por dos o más cirujanos, o si se efectúan dos o más intervenciones quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá de la suma asegurada contratada. En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, el Asegurador pagará de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada contratada. CLÁUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en el plazo señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El día 11/07/2022, fue recibida una solicitud por parte del ASEGURADO de reembolso por gastos incurridos referentes al procedimiento quirúrgico realizado por patología de ADC PROSTATA GEASON 6 (3+3) + CRECIMIENTO PROSTATICO GRADO III, según lo establecido en los enunciados por lo que se les explico mediante Oficio de Fecha 24 de Agosto de 2022, el cual anexo marcado C, que se aplicó Costos Razonables y usuales, según el análisis técnico y médico del caso, adicionalmente dichos costos están dados según el compromiso asumido que en fecha 23/06/2022, por lo que se le informo al Asegurado en referencia al caso, que se aplicó la compensación parcial del monto solicitado según lo establecido en el contrato de seguros, a continuación describimos los gastos solicitados y los aspectos bajo los cuales se procedió con la indemnización solicitada. Dentro de los gastos presentados están: FACT N° FECHA DE LA FACT. CONCEPTO DE LA FACT MONTO FACTURADO MONTO AMPARADO MONTO NO AMPARADO OBSERVACIONES DE LO NO AMAPARADO 3874 8/7/2022 HONORARIOS PROFESIONAL ES POR POSTATECTO MIA RADICAL POR ROBOT 26/06/2022 48.208,35 48.208,35 MONTO NO CUBIERTO 2DO CIRUJANO PRINCIPAL NO JUSTIFICADO PARA EL TIPO DE INTERVENCION. 01-92020198 27/6/2022 EQUIPO ROBOT DA VINCI XI. 32.338,13 32.338,13 MMQ/ MATERIAL SINTESIS 1713775 28/6/2022 GASTOS CLINICOS HONORARIOS MEDICOS+ ANATOMIA PATOLOGICA 56.349,46 49.514,44 6.835,02 IGTF (3%) / IMPUESTO NO CUBIERTO POR LA CONDICION POLIZA TOTAL 136.895,94 81.852,57 55.043,37 De acuerdo al desglose anterior la compañía conviene en amparar lo relacionado al siniestro y según lo establecido en las clausulas antes mencionadas, donde se detalla los basamentos de la indemnización, es por ello que lo correspondiente a la Factura N° 3874 del proveedor Unidad De Cirugía De Mínima Invasión S.C. por concepto de Honorarios Profesionales Por Prostatectomia Radical Por Robot y de la N°1713775 lo correspondiente a IGTF (3%), los cuales no son cancelados debido a que según el referencial manejado para pago de Honorarios Médicos estas cirugías solo establece un Cirujano principal y el Impuesto a las Grandes Transacciones Financieras, que por condición de póliza según lo Indicado en la Cláusula 6 Exclusiones numeral 31. CLÁUSULA 6. EXCLUSIONES 31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada Por las razones antes expuestas, tanto de hecho como de derecho, mi representada declina su responsabilidad en el pago total del citado en referencia. Es importante señalar, que mi representada no ha podido cancelar lo concerniente a la al monto amparo por la póliza, por cuanto el Asegurado no ha suministrado, cuanta Bancaria para efectuar de manera inmediata el monto amparado por la Póliza suscrita Nro. 1007-702601-552. para el Hospital de Clínicas Caracas, motivaron al rechazo de los Honorarios Profesionales presentados en FACTURA N°3874, por encontrarse injustificados y estableciéndose como gastos no amparados por nuestra representada. CAPÍTULO TERCERO De acuerdo a lo antes expuesto, siendo que existe una clara disparidad entre los documentos supuestamente emitidos por la Clínica Hospital de Clínicas Caracas, es por lo que, conforme a lo establecido en el ordinal 4° del artículo 370 del Código de Procedimiento Civil, solicito su citación, para que acuda ante esta competente autoridad a señalar lo conducente respecto a la disparidad existente entre el presupuesto inicialmente presentado y la lo supuestamente facturado por causa de la intervención quirúrgica tantas veces mencionada…” …omissis… Finalmente solicito que el presente escrito sea admitido y sustanciado conforme a derecho y que la presente demandada sea declarada SIN LUGAR con la consecuencia de ley. III DE LA SENTENCIA RECURRIDA Consta de las actas procesales, que el Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Yaracuy dictó sentencia en fecha 16 de enero de 2025, cursante a los folios 114 al 149 de la 4ta pieza, en los siguientes términos: …Omissis… …Por las razones de hecho y de derecho antes expuestas, este Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Yaracuy, Administrando Justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la ley, DECLARA: PRIMERO: CON LUGAR, la demanda por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO, incoada por los ciudadanos JUAN MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ y RAUL GONZALEZ ROMERO, venezolanas, mayores de edad, titulares de las cédulas de identidad Nros. V- 12.248.665 y V- 5.590.915; de este domicilio, respectivamente, representados judicialmente por las abogadas CARMEN ELISA CASTRO GONZALEZ y CARMEN YUBIRI RAMIREZ GARCIA, venezolanas, mayores de edad, titulares de las cédulas de identidad Nros V- 3.458.579 y V-7.590.473 inscritas en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo el los Nros. 9.643 y 31.631 respectivamente, según poder debidamente autenticado por ante la Notaría Pública de San Felipe Estado Yaracuy, en fecha 13 de Octubre de 2023, N° 33, Tomo 24, folio 112, contra Empresa SEGURO CONSTITUCION C.A., Sociedad Mercantil domiciliada en Caracas, constituida según acta inscrita ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 27 de Noviembre de 1989, bajo el N° 20, Tomo 60-A que cambio su domicilio y denominación social, según Acta de Asamblea inscrita ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 09 de Septiembre de 2005, bajo el N° 16, Tomo 1209-A, con posteriores modificaciones a sus estatutos, constando las ultimas, en Actas de Accionistas inscritas ante la citada Oficina de Registro Mercantil Quinto de la Circunscripción Judicial del distrito Capital y Estado Miranda, bajo el N° 13, Tomo 146-A de fecha 7 de Agosto de 2009 y bajo el N° 47, Tomo 63-A de fecha 07 de Agosto de 2009 y bajo N° 47, Tomo 63-A de fecha 09 de Julio de 2019 con registro de Información Fiscal RIF. J-09028623-3 e inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 96 con domicilio fiscal en la Avenida Venezuela, entre Avenida Lazo Martí y calle Mohedano Edificio Torre Constitución, Urbanización El Rosal; Caracas Municipio Chacao Estado Miranda y la Sucursal ubicada en la Segunda Avenida con calle 4 Municipio San Felipe Estado Yaracuy, en la persona de su presidente ciudadano OMAR JESUS FARIAS LUCES, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° V- 5.907.347, con domicilio en la Avenida Venezuela, entre Avenida Lazo Martí y Calle Mohedano, Edificio Torre Constitución, Urbanización El Rosal, Municipio Chacao, Estado Miranda; representada judicialmente por los abogados ALFONSO MARIO RÚA VIZCAINO, MICHEL GUADALUPE MÉNDEZ BASTIDAS y MARÍA GABRIELA FARÍAS FERMÍN, venezolanos, mayores de edad, titulares de las cédulas de identidad Nros. V-27.376.220, V-26.641.588 y V-25.835.649, e inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros. 318.824, 320.110 y 310.355 respectivamente, según poder debidamente autenticado por ante la Notaría Pública Trigésima Cuarta de Caracas Municipio Libertador, en fecha 16 de Octubre de 2023, N° 16, Tomo 69, folio 61 al 63. SEGUNDO: Se condena al demandado al pago de las siguientes cantidades: 1.- El pago de las factura pagadas por la las siguientes cantidades: Por HONORARIOS PROFESIONALES POR PROSTATECTOMÍA RADICAL POR ROBOT 26/06/2022, OCHO MIL SEISCIENTOS CINCUENTA Y CINCO DÓLARES ESTADOUNIDENSES (8.655 USD), SEGÚN FACTURA No.03874, N° DE CONTROL 00-003874, EMITIDA POR UNIDAD DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN S.C., R.I.F. J-40654741-7, DE FECHA 08/07/2022. 2) POR SERVICIO DE UTILIZACIÓN DE ROBOT INTUTIVE XI, INCLUYENDO EQUIPOS Y MATERIALES DESGLOSADOS EN LA FACTURA "Invoice # 01-92020198 DE FECHA 27/06/2022, EMITIDA POR MACARE SOLUTIONS LA SUMA DE CINCO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y OCHO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON NOVENTA Y NUEVE CENTAVOS (USD 5.868,99). 3) POR SERVICIOS DE CLÍNICA Y HONORARIOS FACTURADOS POR CUENTA DE TERCEROS DESGLOSADOS EN LA FACTURA 1713775, NUMERO DE CONTROL 00-1750495, DE FECHA 28/06/2022, EMITIDA POR HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, C.A., R.I.FJ-090286233, por la cantidad de DIEZ MIL DOSCIENTOS OCHENTA Y CINCO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CON SETENTA Y CINCO CENTAVOS (USD 10.285,75) . TERCERO: Como consecuencia del particular anterior se ordena el pago de los intereses a partir de la admisión de la demanda hasta la fecha en que quede firme la presente decisión, lo cual debe hacerse mediante experticia complementaria del fallo de conformidad con lo establecido en el Artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, tomando en cuenta lo siguiente: A) deberán tomar en cuenta los Índices de Precios al Consumidor (I.P.C) emanados del Banco Central de Venezuela, y B) hacerla desde la fecha de admisión de la presente demanda hasta la fecha en que quede firme el presente fallo, a los fines de que determine la suma equivalente para la fecha en que esta sentencia adquiera firmeza; sin perjuicio de que las partes, en caso de lograr un advenimiento, tomen como referencia el monto acordado en la experticia. 1) Por lo que deberá ser computada sólo en lo que respecta al monto del capital y además de ello debe calcularse desde la fecha de la admisión de la demanda hasta el día en que quede firme el presente fallo (Vid. sentencia de la Sala de Casación Civil n.° RC.000435 de 25 de octubre de 2010, caso: Juan Carlos Balaguera Villamizar contra Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A.), debiendo excluirse para el cálculo correspondiente los lapsos de paralización de la causa no imputable a las partes, a saber, vacaciones judiciales, recesos judiciales por vacaciones o fiestas decembrinas, huelga de empleados tribunalicios y cualquier otro lapso o período de paralización del proceso no imputable a las partes, tomándose como base la tasa emitida por el Banco Central de Venezuela. 2) Ordenar que dicho calculo se haga mediante experticia complementaria del fallo, de conformidad con lo previsto en los Artículo 249 y 455 del Código de Procedimiento Civil, con el nombramiento de un (1) solo perito, desde el 24 de octubre de 2023, fecha en la que se admitió la demanda hasta la fecha en la cual quede definitivamente firme la presente decisión, sobre los montos indicados en el particular anterior. CUARTO: Se condena en costas a la parte demandada de conformidad con lo previsto en el Artículo 274 del Código de Procedimiento Civil. QUINTO: Se ordena la notificación de las partes mediante boleta, sobre la presente sentencia, de conformidad con lo establecido en el artículo 251 del Código de Procedimiento Civil. IV INFORMES ANTE ESTA ALZADA A los folios 170 al 175 de la 4ta pieza, riela escrito de informe presentado por el abogado ALFONSO MARIO RÚA VIZCANO, co apoderado judicial de la demandada SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A, donde expone lo siguiente: …Omissis… …PRIMERO: El presente Juicio se inicia por demanda incoada por los ciudadanos MARILYN MERCEDES PÉREZ JUAREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, representados por las abogadas CARMEN YURIBI RAMIREZ GARCIA y CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, alegando que mi Representada debe cancelarle un siniestro por la cantidad VEINTICUATRO MIL QUINIENTOS DIEZ DÓLARES AMERICANOS CON DIECISEIS CENTAVOS (24.510,16 USD)por conceptos de “reembolso”, así como también el pago de honorarios profesionales, costas procesales y la respectiva indexación. En fecha, 05-02-2024, estando dentro de la oportunidad procesal correspondiente, se presentó escrito de contestación a la demanda, en donde se niega, rechaza y contradice todas y cada una de las partes de la presente demanda, así como en el derecho, haciendo mención específica a los siguientes puntos: • Se niega, rechaza y contradice en todas y cada una de sus partes, tanto en los hechos como en el derecho en que se fundamenta el libelo de la Demanda. • Se niega, rechaza y contradice lo alegado en el capítulo primero y segundo, relacionado a los hechos, derecho y criterios que deben adoptarse para la interpretación de la norma contractual, por cuanto es falso que mi Representada esté obligada a resarcir el cien por ciento (100%), de los daños de las facturas que fueron canceladas por la parte actora, en los siguientes términos: El Demandante presentó dos (2) presupuestos, ambos emitidos por el Hospital de Clínicas Caracas: Uno de fecha 02/06/2022, signado con el Nro. 419630, por la suma de SETENTA Y DOS MIL SEISCIENTOS DOS BOLIVARES CON TREINTA Y TRES CÉNTIMOS (Bs. 72.602,33), que al cambio oficial del día de la emisión equivalen a CATORCE MIL DOSCIENTOS SESENTA Y DOS DÓLARES ESTADO UNIDENSES CON TRES CENTAVOS (USD 14.262,03), por el cual se cubierta por mi Representada, y otro, con el Nro. 420265de fecha 10/06/2022, por la suma de CINCUENTA Y UN MIL SEISCIENTOS CUARENTA Y OCHO BOLÍVARES CON SESENTA Y CINCO CÉNTIMOS(Bs. 51.648,65) que al cambio oficial del día de la emisión equivalen a NUEVE MIL OCHOCHIENTOS TREINTA Y UN DOLARES ESTADO UNIDENSES CON CUARENTA Y SEIS CENTAVOS (USD. 9.831,46),diferenciándose entre ellos, adicional a los montos, el Médico Tratante, y contemplando cada uno lo correspondiente a los Honorarios Profesionales, junto a otros conceptos cubiertos en los mismos, sin que sea dada la intervención de un Segundo Médico, lo cual resulta un monto no amparado por mi poderdante por la Póliza suscrita tal y como se desglosa en la FACTURA °3874, del proveedor “Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C, de fecha 08-07-2022, por concepto de “Honorarios profesionales por Prostatectomía Radical por Robot, ypor la cantidad de CUARENTA Y OCHO MIL DOSCIENTOS OCHO BOLÍVARES CON TREINTA Y CINCO CÉNTIMOS (Bs. 48.208,35), adicional, cuando no formaba parte del presupuesto o presupuestos inicialmente presentados. Ahora bien, la parte actora mal podía pretender que mi Representada cumpliera con el pago total de los montos presentados por el Demandante, por cuanto se evidencia una doble facturación por el mismo concepto de “Honorarios Profesionales”, según la mencionada Factura Nro. 3874 y aquella con el Nro. 1713775, anteriormente desglosada en el escrito de contestación. Por lo tanto, mi Representada se apegó en todo momento a lo establecido en el Contrato de la Póliza de Seguro de Salud Individual, aprobada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante providencia N° 40.316, de fecha 16 de diciembre de 2013, la cual indica en su CLAUSULA 5, QUE SE REFIERE A LA INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS: En consecuencia, el asegurado al no ubicar una Institución Hospitalaria, equivalente o de la misma categoría y de las cuales, correspondan a un tratamiento o intervención quirúrgica igual o similar, incurrió en gastos que no se encuentran cubiertos por la póliza, como fue indicado en la CLAUSULA 2, QUE SE REFIERE A GASTOS CUBIERTOS, incrementando según el índice Nacional de Precios al Consumidor del Banco Central de Venezuela, registrado en el mismo mes y motivando a mi Representada a hacer el cálculo del costo razonable al monto facturado, por cuanto los gastos cubiertos se limitan a UNCIRUJANO PRINCIPAL, UN AYUDANTE Y UN ANESTESIOLOGO, reconociendo el asegurador los honorarios de un SEGUNDO y TERCER AYUDANTE, siempre que la participación de estos esté debidamente justificada en la intervención, según lo anteriormente expuesto en el escrito de contestación. - Ahora bien, el Demandante, en fecha 11-07-2022, presenta solicitud de reembolso, por gastos incurridos al procedimiento quirúrgico realizado por la patología de ADC PROSTATA GEASON 6 (3+3) + CRECIMIENTO PROSTATICO GRADO III, que luego del análisis técnico realizado por mi Representada, se procedió a aplicar los costos razonables y usuales a las facturas presentadas, informándole al Demandante que, en relación al caso, se aplicó la compensación parcial del monto solicitado, según lo establecido en el Contrato de Seguro y desglosados en el escrito de contestación, no cumpliendo con lo consagrado en la normativa legal, contenida en las Normas que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora, publicadas en Gaceta Oficial Nro. 40.973 del 24 de agosto del 2016, en sus artículos siguientes: • Artículo 20.¨La póliza de seguro es el documento escrito donde constan las condiciones del contrato, redactado en idioma castellano; sin embargo, podrán contener simultáneamente traducciones a otros idiomas, cuando la naturaleza del riesgo a asegurar así lo requiera. Las pólizas de seguro deberán contener como mínimo: Numeral 8. “Las condiciones generales y particulares que acuerden las partes del contrato”. • Artículo 21.“A los efectos de estas Normas, se entiende por condiciones generales aquéllas que establecen el conjunto de principios que prevé la empresa de seguros o la asociación cooperativa que realiza actividad aseguradora para regular los contratos de seguro que emita en el mismo ramo o modalidad”. Son condiciones particulares, aquellas que contemplan los aspectos concretamente relativos a los riesgos que se aseguran. Las estipulaciones que modifiquen las condiciones previamente pactadas por las partes deberán constar mediante anexos que formarán parte del contrato de seguros.¨ Por lo tanto, mi representada se apegó estrictamente a lo establecido en el Condicionado de la Póliza, que son las condiciones bajo las cuales se fundamenta el Contrato de la Póliza. El contrato es un instrumento por excelencia para que el hombre en sociedad pueda satisfacer sus necesidades y constituye el acto jurídico de mayor aplicación hasta el punto de que sin su uso no se podría concebir la realización de la vida económica en las comunidades organizadas y si no se respetan los derechos y deberes, los comportamientos y conductas, entonces ¿Para qué celebrar contratos? Si como en este caso en concreto, el Demandante, no cumplió con las condiciones bajo las cuales contrató la póliza, menoscabando lo consagrado en los artículos 4, numeral 1 y artículo 7, de la ya aludida Normas que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora, que establecen: • Principios de Interpretación Artículo 4°.“Cuando sea necesario interpretar los contratos a los que refieren estas Normas, se utilizarán los principios siguientes: 1. Se presumirá que los contratos han sido celebrados de buena fe, quien alegue la mala debe probarla”. • Características del contrato Artículo 7°.“El contrato de seguro es consensual, bilateral, oneroso, aleatorio, de buena fe y de ejecución sucesiva”. SEGUNDO: Estando dentro de la oportunidad procesal correspondiente, se presentó en fecha23-02-2024, el escrito de promoción de pruebas, siendo admitidas por este Tribunal al finalizar el lapso de evacuación de las mismas, se dejó claramente establecido lo siguiente: 2.- DOCUMENTALES: 2.1.- Correo electrónico suscrito por la Gerente de Reclamos de Personas, ciudadana ORALDINE FERRER, de fecha 24-8-2022, dirigido al ciudadano Raúl González Romero, quedando plenamente demostrado en este Juicio, que mi representada mantuvo informado en todo momento al Ciudadano Demandante, sobre los gastos amparados por la Póliza suscrita identificada con el No. 1007-702601-552, en el cual detalladamente fueron desglosados los basamentos de indemnización según el “Costo Razonable”, por tratamientos médicos, intervenciones quirúrgicas y gastos cubiertos por conceptos de Honorarios Médicos, estando supeditados a UN CIRUJANO PRINCIPAL, UN AYUDANTE Y UN ANESTESIÓLOGO, motivando de esta forma el correspondiente rechazo a la FACTURA °3874, del proveedor “Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C, de fecha 08-07-2022, por concepto de “Honorarios profesionales por Prostatectomía Radical por Robot”, al encontrarse como una diferencia no autorizada por mi representada por no estar estos gastos amparados dentro de las condiciones del contrato de seguro de salud suscrito. Por lo antes expuesto, queda demostrado que mi Representada, no ha evadido el cumplimiento de su obligación, como se expuso con antelación en el escrito de contestación de la demanda, ni se está haciendo valer de artificios para no asumir su responsabilidad, sencillamente el Asegurado no cumplió con los lineamientos establecidos, de acuerdo a la póliza contratada al solicitar el reembolso de la Factura °3874, por cuanto mi Representada como ente Regulado, se rige por el condicionado de la póliza suscrita y cuyas condiciones, derechos y obligaciones acepta el Demandante al contratar la póliza. 2.2.- Carta Aval, de fecha 23-06-2022, emitida por “Seguros Constitución C.A”, a favor del “Hospital de Clínicas Caracas C.A” por el monto de Bs. 49.514,44, por concepto de gastos al proveedor. Demostrando en juicio y evidenciando que desde el principio la intención de mi Representada fue de cumplir con su obligación con el Asegurado, siempre y cuando los gastos facturados estuviesen cubiertos por la póliza suscrita por el Demandante. 2.3.- Providencia N°FSAA-003856, de fecha 18-11-2013, publicada en Gaceta Oficial N°40.316 de la República Bolivariana de Venezuela. Quedando plenamente demostrado en Juicio que mi Representada, basándose en lo previsto en la providencia anteriormente señalada, rechaza la Factura No. 3874, conforme a lo establecido en las cláusulas que establecen lo siguiente: - CLÁUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS. “Costo Razonable: Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentran cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo. De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud. Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos médicos”. - CLÁUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS:“Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si los hubiere, y hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible de cada Asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato. Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia médica como consecuencia de una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia médica, siempre que no se haya agotado la suma asegurada. Están cubiertos los gastos generados por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, médicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la Póliza. Queda además entendido que: 12. Los gastos por concepto de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada médicamente. Los gastos cubiertos por honorarios médicos correspondientes al primer ayudante, el anestesiólogo, serán como máximo el cuarenta por ciento (40%) de los del cirujano principal, para cada uno. En el caso de ser necesaria la participación de un segundo ayudante, los honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán como máximo el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal. Si en el curso de una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Asegurado es atendido por dos o más cirujanos, o si se efectúan dos o más intervenciones quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedadprimaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá de la - suma asegurada contratada. - En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, el - Asegurador pagará de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y - veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada contratada”. - CLÁUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO:“El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en el plazo señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El día 11/07/2022, fue recibida una solicitud de reembolso por gastos incurridos referentes al procedimiento quirúrgico realizado por patología de ADC PROSTATA GEASON 6 (3+3) + CRECIMIENTO PROSTATICO GRADO III, que según lo establecido en las cláusulas anteriores, se le informó de la aplicación de Costos Razonables y usuales, luego del análisis técnico y médico del caso del Ciudadano Demandante, que de acuerdo al compromiso asumido en fecha 23/06/2022, se aplicó la compensación parcial del monto solicitado según lo establecido en el contrato de póliza de seguros. Desglose presentado en el escrito de contestación de la Demanda, por el monto correspondiente por indemnización. 2.4.- Copia de Factura No.1713775, de fecha 28-06-2022, emitida por el “Hospital de Clínicas Caracas”, que de forma detallada desglosa los gastos por Servicios de Clínica y Honorarios Médicos Facturados, quedando evidenciado durante el presente Juicio, los conceptos amparados por el cuadro póliza y reconocidos por mi representada, por cuanto comprende los gastos por Honorarios del Cirujano Principal, dejando sin efecto y responsabilidad alguna los gastos establecidos en la Factura No. 3874, emitida por el proveedor “Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C TERCERO: Quedó plenamente demostrado que la parte Demandante incumplió con las clausulas establecidas en el contrato de la póliza suscrita, sus condiciones particulares contenidas en las Cláusulas 1, 2, 11, ya antes suficientemente descritas, quedando evidenciado que la Factura No. 3874, emitida por el proveedor “Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C, no se encuentra amparada por mi representada al existir una clara DOBLE FACTURACIÓN NO INCLUIDA EN LOS PRESUPUESTOS PRESENTADOS, de allí que se procede a efectuar el rechazo. En fecha dieciséis (16) de enero del año 2025, el Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Yaracuy, emite sentencia en la cual condena: ..omisis… CAPITULO II FUNDAMENTOS DE LA APELACIÓN Es importante señalar que, el tribunal A-quo incurrió en el vicio de SILENCIO DE PRUEBA, en este sentido la Sala Constitucional estableció lo siguiente: …omisis… Cabe destacar que, el tribunal A-quo incurrió en una omisión sustancial al no considerar las pruebas documentales que demuestran la existencia de pagos duplicados. Dicha omisión afecta el derecho a la defensa de mi representada, consagrado en el artículo 49 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, careciendo la sentencia de una debida motivación, en contravención del artículo 243 del Código de Procedimiento Civil. 2.INCONGRUENCIA DE LA SENTENCIA APELADA:El Tribunal Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito, en su fallo omitió pronunciarse sobre uno de los aspectos fundamentales del debate: LA DUPLICIDAD DE LOS PAGOS RECLAMADOS. Esto configura una incongruencia en la decisión, lo que afecta su validez al existir un silencio de pruebas por parte de la juzgadora y justificando la revocatoria de la sentencia emitida en fecha 16 de enero del año 2025. 3.ERROR EN LA APRECIACIÓN DE LA PRUEBA: Durante el juicio se presentaron documentos fehacientes como facturas, correos de comunicación, providencia y carta aval, que prueban la existencia de doble facturación en la cual incurrió la parte demandante. Sin embargo, el tribunal omitió la valoración de estas pruebas sin ofrecer argumentos jurídicos válidos, basando el fallo en el argumento único argumento de “Costos Razonables, incurriendo en un error de hecho en la apreciación de la prueba al ser omitida por el Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito, constituyendo un error de derecho y una transgresión a los dispuesto en el artículo 509 del Código de Procedimiento Civil, que impone al juez el deber de examinar y valorar todas las pruebas promovidas y evacuadas. 3.1VIOLACIÓN DEL ARTÍCULO 12 DEL CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL Y DEL PRINCIPIO DE LA SANA CRITICA: El artículo 12 del Código de Procedimiento Civil, establece el principio de libre valoración de la prueba confirme a la sana critica, lo cual impone al Juez la obligación de examinar y ponderar todas las pruebas promovidas en el juicio, motivando de manera razonada su apreciación. La Jurisprudencia Venezolana es clara en señalar que la omisión de valoración de pruebas constituye un vicio que acarrea la NULIDAD DE LA SENTENCIA, por cuanto el juzgador tiene el deber ineludible de examinar todas y cada una de las pruebas promovidas en el proceso, debiendo motivar su valoración y fundamentar las razones por las cuales las acoge o las desecha, a fin de garantizar el derecho a la defensa y el debido proceso. En este sentido, la sentencia emitida por el Tribunal Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito, al no valorar de las pruebas debidamente promovidas y evacuadas, contraviene dicho principio y Constituye una infracción que afecta directamente el fallo, pues impide la correcta aplicación el derecho al caso concreto. 3.2. VIOLACIÓN DEL DEBIDO PROCESO Y DERECHO A LA DEFENSA: La omisión de pruebas esenciales en la sentencia recurrida afecta directamente el debido proceso y el derecho a la defensa, derechos consagrados en los artículos 26 y 49 numeral 1° de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela: …omisis.. …Cuando un tribunal omite pronunciarse sobre pruebas fundamentales, se viola el derecho a una tutela efectiva, ya que impide que se obtenga una decisión basada en una correcta valoración de los elementos probatorios. En consecuencia, la sentencia apelada debe ser revocada a fin de que se valoren íntegramente las pruebas presentadas en juicio… (sic) A los folios 177 al 186 de la 4ta pieza, riela escrito de informe presentado por la abogada CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, en su carácter de apoderada judicial de la parte actora, donde expone lo siguiente: …Omissis… Corresponde a este Tribunal, conocer de la apelación interpuesta por la parte demandada, de la decisión definitiva al fondo, que recayó en la causa 8129 de la nomenclatura del Juzgado Segundo de Primera Instancia en los Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial de Estado Yaracuy, referida a la DEMANDA POR CUMPLIMIENTO DE CONTRATO, intentada por mis representados, antes identificados, contra la empresa de seguros, SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., Sociedad Mercantil identificada a los autos, domiciliada en la ciudad de Caracas, Avenida Venezuela, entre Avenida Lazo Martí y calle Mohedano, Edificio Torre Constitución, Urbanización El Rosal, Municipio Chacao, Estado Miranda, con sucursal en esta ciudad de San Felipe, estado Yaracuy ubicada en la segunda avenida con calle 4, Municipio San Felipe, motivada por la negativa de la demandada, a cumplir con el debido reembolso de los gastos incurridos por mi representado RAUL GONZALEZ, en la atención de la contingencia de salud, amparada por el CONTRATO DE SEGURODE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGIA Y MATERNIDAD INDIVIDUAL, celebrado en fecha 03/05/2021,entremi representada MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ, venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad V-12.248.665, en su condición de TOMADOR, y SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., en su condición de ASEGURADOR, que amparó, como ASEGURADO TITULAR, al ciudadano RAUL GONZALEZ ROMERO, portador de la cédula de identidad V-5.590.915, hasta el 03/05/2023 a las 12 M, según lo refiere el CUADRO POLIZA RECIBO No.1007-702601-552, RECIBO 1900, emitido en la misma fecha, por la Sucursal de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., de San Felipe, Estado Yaracuy, renovado a su vencimiento, por el CUADRO POLIZA - RECIBO No.1007-702601-552, RECIBO 2312, que cursan a los folios 21 y 22 de la pieza 1 de este expediente, de los que se evidencian también los riesgos cubiertos, y las sumas aseguradas, todas en DÓLARES estadounidenses, como se indica en los DATOS GENERALES del cuadro póliza (“Moneda: DOLARES”); riesgos asegurados que se refieren al RAMO H.C.M. INDIVIDUAL, incluidos GASTOS DE ENTIERRO POR USD 1.000,oo; ASISTENCIA AL VIAJERO POR USD 50.000,oo; MUERTE ACCIDENTAL POR USD 5.000,oo; INVALIDEZ PERMANENTE POR USD 5.000,oo; GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS POR USD 50.000,oo; ODONTOLOGÍA; OFTALMOLOGÍA; ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA; ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA; COBERTURA COVID-19 POR USD 25.000,oo. Dicha demanda, admitida en fecha 24 de octubre de 2023, como se evidencia de auto que cursa al folio 128 del presente expediente, fue contestada por la accionada, según ESCRITO DE CONTESTACIÓN consignado el 05 de febrero de 2024, que cursa a los folios 159 al 173 de la pieza principal, según el cual: PRIMERO: La demandada reconoce, en el CAPITULO PRIMERO de su escrito de contestación a la demanda que cursa a los folios 160 al 165, la existencia del CONTRATO DE SEGURO Y COBERTURAS demandadas, por lo que no es un hecho controvertido la existencia del CONTRATO DE SEGUROS cuyo cumplimiento se demanda, y los términos contractuales que derivan de los CUADROS PÓLIZAS RECONOCIDOS, Y DE LAS CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES DE LAS PÓLIZAS DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL, que aplican conforme a la legislación vigente, y que cursan a los folios 21, 22, y 23 al 29 de la pieza 1 del presente expediente; términos contractuales y legales, que hacemos valer, especialmente, la cobertura de GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS hasta por USD 50.000,oo, según el cuadro póliza, y la obligación de pago del ciento por ciento (100%) de los gastos amparados a cargo del asegurador, conforme a lo previsto en la CLAUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS DE LAS CONDICIONES PARTICULARES QUE APLICAN AL CONTRATO DE SEGURO DE SALUD, según Providencia FSAA-003856 de fecha 18/11/2013, emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial 40.316 de fecha 16/12/2013, que cursa a los folios 23 al 29 de la primera pieza de este expediente. SEGUNDO: Luego, en el CAPITULO SEGUNDO de su escrito de CONTESTACIÓN A LA DEMANDA, la demandada rechaza, niega y contradice, que esté obligada a resarcir el cien por ciento (100%) de las facturas canceladas por la parte actora, y OFRECE UN PAGO PARCIAL DEL MONTO RECLAMADO, con fundamento en la interpretación que hace de la Providencia FSAA-003856 de fecha 18/11/2013, emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial 40.316 de fecha 16/12/2013, (folios 23 al 29 pieza 1), y que conforme a su particular PRIMERO, aprueba con carácter general y uniforme las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza de Seguro de Salud Individual, formando parte del contrato de seguro cuyo cumplimiento de se demanda. Aduce la demandada a lo largo de dicho capitulo, y luego de transcribir disposiciones de la normativa antes referida, que habiendo recibido el 11/07/2022 “… una solicitud por parte del ASEGURADO (sic) de reembolso por gastos incurridos referentes al procedimiento quirúrgico realizado por patología de ADC PROTATA GEASON 6 (3+3) + CRECIMIENTO PROTATICO GRADO III, … se les explico mediante Oficio de Fecha 24 de Agosto de 2022, el cual anexo marcado C, que se aplicó Costos Razonables y usuales, según el análisis técnico y médico del caso, adicionalmente dichos costos están dados según el compromiso asumido que en fecha 23/06/2022, por lo que se le informo al Asegurado en referencia al caso, que se aplicó la compensación parcial del monto solicitado según lo establecido en el contrato de seguros, a continuación describimos los gastos solicitados y los aspectos bajo los cuales se procedió con la indemnización solicitada.” (subrayado mío), reconociendo tanto en su comunicación de fecha 24 de agosto de 2022, como en su escrito de contestación a la demanda, que “… APLICÓ COSTOS RAZONABLES Y USUALES, SEGÚN EL ANÁLISIS TÉCNICO Y MÉDICO…” y no conforme al promedio establecido en la CLAUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TERMINOS, de las Condiciones Particulares de la Póliza de Seguro de Salud Individual, a que se refiere la Providencia FSAA-003856 de fecha 18/11/2013, y que ha transcrito textualmente la demandada a su escrito de contestación, misma redacción acogida por el artículo 118 de la Providencia FSAA-9-00661 de fecha 11/07/2016, referida a las NORMAS QUE REGULAN LA RELACIÓN CONTRACTUAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADORA emitida por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en uso de su facultad regulatoria, publicada en Gaceta Oficial 40.973 del 24/08/2016, que en copia fotostática anexo marcada “A”, según las cuales: “Costo Razonable: Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentran cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo. De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o a la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud. Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos médicos. (subrayado mío) Resultando de lo anterior, que la demandada admite que el promedio a que se refieren las normas transcritas, y que se obtendrían de las propias estadísticas de la demanda, no fueron consideradas por la demandada en la aplicación ilegal que hizo de la noción de costo razonable, ni fueron determinados ni puestos de manifiesto por la demandada, al asegurado, ni a esta instancia judicial, ni a la autoridad administrativa que sustanció el procedimiento conciliatorio ante la superintendencia de la actividad aseguradora, como repetidas veces lo requirió y así lo hizo constar el servidor público sustanciador, en las actas que cursan a los folios 121 y 122 de la pieza 1 del presente expediente cuando señala “… SE INSTA AL SUJETO REGULADO A LA REVISIÓN Y CONSIDERACIÓN DEL CASO QUE NOS OCUPA EN ESTE ACTO.”; y a los folios 123 y 124 de la pieza 1 del presente expediente, cuando señala “… QUIEN SUSCRIBE EN CARÁCTER DE SERVIDOS PÚBLICO, DEJO CONSTNCIA QUE EN LA AUDIENCIA ANTERIOR SE SOLICITÓ QUE PRESENTARA PARA ESTE ACTO INFORME EN DONDE INDIQUE LA BASE ESTADÍTICA QUE UTILIZÓ SU REPRESENTADA (ASEGURADORA) PARA AJUSTAR LOS MONTOS QUE DEJÓ DE CUBRIR Y SUBSUMIRLOS EN COSTOS RAZONABLES. ASI MISMO, SOPORTES QUE SUTENTE SU POSICIÓN, Y TRES (3) FACTURAS DE IGUALES O SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE LA ASISTENCIA MÉDICA DEL CIUDADANO RAUL GONZALEZ, DE UNA MISMA ÁREA GEOGRAFICA Y MISMA CATEGORÍA DE CLINICAS, CORRESPONDIENTE AL MES INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL QUE SE INCURRIO EN LOS GASTOS, Y CUÁL FUE EL INCREMENTO DE DICHO PROMEDIO DEL MES AL REFERIDO GASTO AL IMPUTÁRSELE EL ÍNDICE NACIONAL DE PRECIOS AL CONSUMIDOR, TODO ELLO DE CONFORMIDAD CON CLÁUSULA 1 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL, SIN EMBARGO EN ESTA AUDIENCIA NO CUMPLIÓ CON DICHO REQUERIMIENTO, PERO SI ES EL CASO QUE LA ASEGURADORA SIGUE MANTENIENDO LA POSICIÓN DE APLICAR COSTOS RAZONABLES, SIN CUMPLIR CON LOS REQUISITOS PARA ELLO, Y POR OTRA PARTE, EN ESTE CASO EL HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, MANIFIESTA EL ASEGURADO QUE PARA EL MOMENTO DE LA CIRUGÍA LA REFERIDA CLÍNICA ERA UN CENTRO DE SALUD CONCERTADO CON SEGUROS CONSTITUCIÓN, YA QUE ÉL SE REALIZÓ LA CIRUGÍA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, PRO REFERENCIA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN A TRAVÉS DEL MEDICO QUE REALIZÓ LA ASISTENCIA COMO SEGUNDA OPINIÓN, ES DECIR, EN ESTE CASO ENTRE EL SEGURO Y LA INSTITUCIÓN DE SALUD MANEJABAN BAREMOS, POR LO QUE NO ES PROCEDENTE QUE LE APLIQUEN COSTOS RAZONABLES. … EN VIRTUD DE TODO LO EXPUESTO Y VENTILADO SE INSTA AL SUJETO REGULADO A LA REVISÓN Y RECONSIDERACIÓN DEL CASO.” Tampoco, la demandada, indicó en qué consistió su “…análisis técnico y médico…”, en el que, contrariando la normativa que define la noción de costo razonable, fundamentó su negativa de reembolso de los gastos incurridos, bajo el supuesto no demostrado por la demandada de costo razonable, con lo cual incumple la demandada, con su obligación de reembolsar “… el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada.”, conforme a lo previsto en la CLAUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS, de las condiciones particulares aplicables al contrato de seguro, previstas en la Providencia FSAA-003856 de fecha 18/11/2013, concordadas con su CLAUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS respecto al significado del término COSTO RAZONABLE que ya se ha transcrito, y que hago valer, y así solicito al tribunal sea aplicado su dispositivo, según el cual “Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado.”, por lo que no habiendo sido determinado a los autos, por la demandada, el promedio a que se refiere la noción de Costo Razonable, por el que se excepcionó de su obligación de pago, así como tampoco, resulta de los cuadro pólizas que conforman el contrato, que la obligación de pago de la aseguradora, estuviera sujeta a un deducible, procede en consecuencia el pago de la totalidad de los gastos incurridos por el Asegurado en la atención del siniestro amparados por el contrato de seguro suscrito con la demandada, y así solicito sea confirmado por este tribunal. También la Aseguradora se excepciona del pago del 100%, aduciendo que su compromiso de pago fue el asumido en fecha 23/06/2022, que es la fecha en la que emitió la CARTA AVAL a favor del HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, C.A., que cursa al folio 93 de la pieza 1, y traída a los autos por la demandada con su escrito de promoción de pruebas, cursando al folio 8 de la pieza 2 de este expediente, de la cual se lee que el “Monto garantizados por SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A. Por Concepto de Gastos al Proveedor” fue la suma de Bs.49.514,44, y no la suma de Bs. 72.602.33 que corresponde al presupuesto 419630 emitido por el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., advirtiendo que cualquier diferencia quedaría bajo la responsabilidad del asegurado, con lo cual no solo incumple con el contrato de seguros suscrito, y la normativa aplicable en materia de seguros, sino que pretende modificar unilateralmente, las coberturas contratadas, amparados en la insuficiente carta aval emitida el 23/06/2022, que fue rechazada por la institución hospitalaria al no ofrecer las garantías de cobro de la totalidad del presupuesto emitido. Ciudadana Juez, según lo prevé el artículo 115 de las NORMAS QUE REGULAN LA RELACIÓN CONTRACTUAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADORA publicadas en Gaceta Oficial 40.973 del 24/08/2016, la indemnización de los siniestros amparados por la póliza contratada se efectuará bajo dos modalidades que bien explica la norma así: 1. Mediante reembolso, cuando aduce la norma que: “La empresa de seguros se obliga a indemnizar al asegurado los gastos en que éste incurra con motivo de la asistencia médica, a través de la modalidad de reembolso de los gastos en los que el asegurado hubiera incurrido;…” 2. Mediante la prestación del servicio de salud, cuando aduce la norma que: “… o mediante la prestación del servicio de salud que éste requiera por medio de un profesional de la medicina o de una institución hospitalaria. En caso de que la indemnización sea pagadera mediante la prestación del servicio, deberá ser ofrecida en la póliza de manera expresa. La empresa de seguros hará mensualmente del conocimiento público el listado actualizado de las instituciones hospitalarias con las cuales haya suscrito los contratos para la prestación del servicio, mediante avisos colocados en cada una de las oficinas de atención a sus clientes y en los medios de información electrónicos. En estos casos, la empresa de seguros podrá prever en el contrato el otorgamiento de carta aval o carta de compromiso, u otras modalidades que permitan recibir la prestación del servicio por parte de esos proveedores de salud.” (subrayados míos) De lo anterior se colige, que la emisión de la carta aval a favor del Hospital de Clínicas Caracas, C.A., lo hace Seguros Constitución, C.A., siendo el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., clínica concertada o de la red de proveedores de salud de Seguros Constitución, C.A. carta aval que constituye un compromiso de pago entre la aseguradora y su proveedor de servicios de salud, y quienes pueden convenir baremos y modalidades de pago, pero nunca se podrá considerar como un instrumento válido para la modificación de las coberturas convenidas en el contrato de seguros celebrado con los tomadores, que sea oponible al asegurado, como lo pretende la aseguradora, cuando afirma en la contestación de la demanda y en la comunicación por la cual rechaza el reembolso de las cantidades pagadas por el asegurado, que “… adicionalmente dichos costos están dados según el compromiso asumido que en fecha 23/06/2022…”, compromiso que contiene la carta aval emitida por la aseguradora por un monto inferior al presupuestado por su proveedor de servicios de salud, en el que además pretende comprometer ilícita y unilateralmente, la responsabilidad del asegurado en el pago de las diferencias, violentando derechos irrenunciables del asegurado, que a todo evento, son sancionados con nulidad a tenor de lo previsto en el artículo 2 de las NORMAS QUE REGULAN LA RELACIÓN CONTRACTUAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADORA. Se evidencia a los autos, que las cartas aval emitidas por la aseguradora, la primera, a favor de laC.A. POLICLÍNICABARQUISIMETO,R.I.F. J-00029786-0, y la segunda, a favor del HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, C.A., R.I.F. J-20107494-5, ambas por montos muy inferiores a los presupuestos emitidos por dichas instituciones hospitalarias de su red de proveedores, no fueron utilizadas por el asegurado, quien se vio en la necesidad de costear la totalidad de los gastos incurridos de la cirugía a la que fue sometido para atender su contingencia de salud, por lo que, lo que se demanda en esta oportunidad, es el reembolso de los gastos efectivamente pagados por el asegurado, en los términos del artículo 115 de las NORMAS QUE REGULAN LA RELACIÓN CONTRACTUAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, antes citadas. De lo anterior se evidencia, además, la práctica abusiva de la ASEGURADORA, al pretender trasladar al asegurado demandante, un compromiso de pago parcial que en todo caso asumió con el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., no con mi representado, ni con las otras dos instituciones de salud, que no forman parte de la red de servicios de Seguros Constitución, C.A., como son Unidad de Cirugía de Mínima Invasión, S.C. y Mcare Solutions, a través de quienes se contrató la operación y uso del ROBOT DA VINCI, como se desprende de las facturas número No.03874, no. de control 00-003874, emitida por UNIDAD DE CIRUGÍA DE MINIMA INVASIÓN S.C., R.I.F. J-40654741-7, de fecha 08/07/2022, que hacemos valer como prueba del pago efectuado por el asegurado demandante, tal como lo hizo constar su emisor en su informe y anexos que cursan a los folios 4 al 7 de la pieza 3 de este expediente, y la copia de su original exhibido por la demandada, como consta a los folios 61 y 62 de la pieza 3, del presente expediente, por concepto de HONORARIOS PROFESIONALES POR PROTECTOMÍA RADICAL POR ROBOT26/06/2022,por la suma de CUARENTA Y OCHO MIL DOSCIENTOS OCHO BOLIVARES CON 35/100CTS (BS. 48.208,35)que a la tasa de cambio oficial del BCV del día de su emisión de 5,57 BS./USD, equivale a la suma de OCHO MIL SEISCIENTOS CINCUENTA Y CINCO DOLARES ESTADOUNIDENSES (8.655 USD), pagados en la divisa estadounidense; igualmente de factura “Invoice # 01-92020198 de fecha 27/06/2022, emitida por MACARE SOLUTIONS,que hacemos valer como prueba del pago efectuado por el asegurado demandante, tal como lo hizo constar su emisor en su informe y anexos que cursan a los folios 8 al 10 de la pieza 3 de este expediente, y la copia de su original exhibido por la demandada, como consta a los folios 63 y 64 de la pieza 3, del presente expediente, por concepto por concepto de SERVICIO DE UTILIZACIÓN DE ROBOT INTUITIVE XI, incluyendo equipos y materiales desglosados en la factura, por la suma deCINCO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y OCHO DOLARES ESTADOUNIDENSES CON 99 CENTAVOS (USD 5.868,99), pagados por el asegurado en la divisa estadounidense, y que a la tasa de cambio oficial del BCV de BS.5,5077 BS./USD., equivale a un total en bolívares de TREINTA Y DOS MIL TRESCIENTOS VEINTICUATRO BOLIVARES CON 64 (BS.32.324,64); y de la factura 1713775, número de control 00-1750495, de fecha 28/06/2022, emitida por HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, C.A., R.I.F.J-090286233,que hacemos valer como prueba del pago efectuado por el asegurado demandante, tal como lo hizo constar su emisor en su informe y anexos que cursan a los folios 39 al 48 de la pieza 3 de este expediente, y la copia de su original exhibido por la demandada, como consta a los folios 65 y 66 de la pieza 3, del presente expediente, por concepto de SERVICIOS DE CLINICA Y HONORARIOS FACTURADOS POR CUENTA DE TERCEROS desglosados en la factura, por la suma de CINCUENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS CUARENTA Y NUEVE BOLIVARES CON 46/100 CTS. (BS.56.349,46), que a la tasa de cambio oficial del BCV DE 5,4784 BS./USD., equivale a un total de DIEZ MIL DOSCIENTOS OCHENTA Y CINCO DOLARES ESTADOUNIDENSES CON 75/100 CENTAVOS (USD 10.285,75), que fueron efectivamente pagados por el asegurado demandante en la divisa estadounidense. Cursa a partir del folio 183 de la pieza 2 del presente expediente, resultas del informe solicitado a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y copia certificada de actuaciones que conforman el expediente 8609-2022 que contiene la denuncia interpuesta por nuestro representado, y las actuaciones y recaudos consignados por las partes en el procedimiento conciliatorio iniciado por denuncia de mi representado, donde se evidencia que ante el RECHAZO DE REEMBOLSOdel 100% de los gastos incurridos, y según ACTA SAA-7-1-AC-85-2023, del 31 de enero de 2023, cuya certificación cursa al folio 196 de la pieza 2 de este expediente, que el funcionario requiere a la representación de la empresa aseguradora, la consignación de “…UN INFORME EN DONDE INDIQUE LA BASE ESTADÍSTICA QUE UTILIZÓ SU REPRESENTADA (ASEGURADORA) PARA AJUSTAR LOS MONTOS QUE DEJÓ DE CUBRIR Y SUBSUMIRLOS EN COSTOS RAZONABLES. ASIMISMO, DEBERÁ CONSIGNAR SOPORTES QUE SUSTENTEN SU POSICIÓN Y TRES (3) FACTURAS DE IGUALES O SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE LA ASISTENCIA MÉDICA DEL CIUDADANO RAUL GONZALEZ, DE UNA MISMA ÁREA GEOGRAFÍA Y MISMA CATEGORÍA DE CLINICAS, CORRESPONDIENTE AL MES INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL QUE SE INCURRIÓ EN LOS GASTOS, Y CUÁL FUE EL INCREMENTO DE DICHO PROMEDIO DEL MES AL REFERIDO GASTO AL IMPUTÁRSELE EL INDICE NACIONAL DE PRECIOS AL CONSUMIDOR, TODO ELLO DE CONFORMIDAD CON CLÁUSULA 1 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL,…”, requerimiento del funcionario que es cónsono con el dispositivo de la CLAUSULA 1., de las CONDICIONES PARTICULARES, a la cual se acogió LA ASEGURADORA para rechazar el pago del 100% del siniestro. Posteriormente en fecha 15/02/2023, se celebró un SEGUNDO ACTO CONCILIATORIO ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, cuyos resultados quedan plasmados en el acta SAA-7-1-AC-123-2023, cuya certificación cursa a los folios 194 y 195 de la pieza 2 de este expediente, en la cual el funcionario hace constar: “QUIEN SUSCRIBE EN CARÁCTER DE SERVIDOR PÚBLICO, DEJO CONSTANCIA QUE EN LA AUDIENCIA ANTERIOR SE SOLICITÓ QUE PRESENTARA PARA ESTE ACTO INFORME EN DONDE INDIQUE LA BASE ESTADÍSTICA QUE UTILIZÓ SU REPRESENTADA (ASEGURADORA) PARA AJUSTAR LOS MONTOS QUE DEJÓ DE CUBRIR Y SUBSUMIRLOS EN COSTOS RAZONABLES. ASI MISMO, SOPORTES QUE SUSTENTEN SU POSICIÓN, Y TRES (3) FACTURAS DE IGUALES O SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE LA ASISTENCIA MÉDICA DEL CIUDADANO RAUL GONZLAEZ, DE UNA MISMA ÁREA GEOGRAFÍA Y MISMA CATEGORÍA DE CLÍNICAS, CORRESPONDIENTE AL MES INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL QUE SE INCURRIÓ EN LOS GASTOS, Y CUAL FUE EL INCREMENTO DE DICHO PROMEDIO DEL MES AL REFERIDO GASTO AL IMPUTÁRSELE EL ÍNDICE NACIONAL DE PRECIOS AL CONSUMIDOR, TODO ELLO DE CONFORMIDAD CON CLÁUSULA 1 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL, SIN EMBARGO EN ESTA AUDIENCIA NO CUMPLIÓ CON DICHO REQUERIMIENTO, PERO SI ES EL CASO QUE LA ASEGURADORA SIGUE MANTENIENDO LA POSICIÓN DE APLICAR COSTOS RAZONABLES, SIN CUMPLIR CON LOS REQUISITOS PARA ELLO, Y POR OTRA PARTE, EN ESTE CASO EL HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, MANIFIESTA EL ASEGURADO QUE PARA EL MOMENTO DE LA CIRUGÍA LA REFERIDA CLÍNICA ERA UN CENTRO DE SALUD CONCERTADO CON SEGUROS CONSTITUCIÓN, YA QUE ÉL SE RALIZÓ LA CIRUGÍA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS CARACAS, POR REFERENCIA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN A TRAVÉS DEL MEDICO QUE REALIZÓ LA ASISTENCIA COMO SEGUNDA OPINIÓN, ES DECIR, EN ESTE CASO ENTRE EL SEGURO Y LA INSTITUCIÓN DE SALUD MANEJABAN BAREMOS, POR LO QUE NO ES PROCEDENTE QUE LE APLIQUEN COSTOS RAZONABLES…. EN VIRTUD DE TODO LO EXPUESTO Y VENTILADO EN LA PRESENTE AUDIENCIA, SE INSTA AL SUJETO REGULADO A LA REVISIÓN Y RECONSIDERACION DEL CASO…. RESUELVE DIFERIR EL PRESENTE ACTO PARA EL DIA 02 DE MARZO DE 2023…” .Luego en fecha 02/03/2023, se celebró un TERCER y último ACTO CONCILIATORIO ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, cuyos resultados quedan plasmados en el acta SAA-7-1-AC-161-2023, cuya certificación cursa al folio 191 de la pieza 2 del presente expediente, de la cual se evidencia que LA ASEGURADORA, ofreció pagar a nuestros representado la suma de QUINCE MIL CUATROCIENTOS VEINTITRÉS DOLARES CON 53 CENTAVOS (USD 15.423,53), lo que representa a penas el sesenta y dos por ciento (62%) del monto de las facturas cuyo reembolso se ha solicitado conforme lo establecen las condiciones particulares de la póliza contratada, siendo que el reembolso ofrecido, representa la cantidad de NUEVE MIL OCHENTA Y SEIS DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA CON 63/100 (US$ 9.086,63) menos de la cantidad que debe rembolsársele. El resto de los medios probatorios que cursan a los autos, unos anexos a la demanda, otros anexos a los escritos de pruebas, y otros que se incorporaron en el lapso de evacuación de pruebas, ninguno de los cuales fue impugnado por la representación de la demandada, evidencian todo lo actuado por mis representados para lograr la cobertura de la contingencia de salud amparada por la póliza contratada, y lo infructuoso de sus diligencias ante la demandada, y ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, quien nunca ofreció coberturas acordes con lo contratado, debiendo mi representado ampararse con recursos propios, de los que tiene derecho a su reembolso por la Aseguradora, quien bajo contraprestación, se obligó a las coberturas señaladas en los cuadros póliza reconocidos por ella, en razón de todo lo cual, el Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Yaracuy, en su decisión definitiva proferida en fecha dieciséis (16) de enero de 2025, declaró con lugar la demanda incoada, condenando a la demandada, al pago de las sumas reclamadas, con los intereses moratorios causados, con expresa condenatoria en costas a la demanda, con fundamento en las siguientes consideraciones de derecho que a continuación transcribo: “CONSIDERACIONES PARA DECIDIR Ahora bien, explanados los términos en que ha quedado trabada la controversia, esta Juzgadora pasa a resolver el fondo de la misma en los siguientes términos: Enseña la doctrina que las convenciones celebradas son ley para las partes que la han hecho. Esta fórmula rigurosa expresa la fuerza del vínculo obligatorio creado por el contrato, y de allí las consecuencias que se deriven en caso de incumplimiento. Desde el momento de que un contrato no contiene nada contrario a las leyes ni al orden público, ni a las buenas costumbres, las partes están obligadas a respetarlo, a observarlo, así como están obligados a observar la ley. El acuerdo que se ha firmado entre ellos los obliga como obliga a los individuos, de modo que si una de las partes contraviene sus cláusulas la otra puede dirigirse a los Tribunales y pedirle el cumplimiento forzoso de la convención, la resolución y la indemnización de daños y perjuicios, en ambos supuestos, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1167 del Código de Procedimiento Civil. En el caso de marras, estamos en presencia de una convención entre particulares, constituido por un contrato de seguros, sobre cuya interpretación se otorgan al juez de mérito una ponderada discrecionalidad para escudriñar la verdad de lo realmente querido por las partes en función de la buena fe y la equidad, principio este acogido por nuestro legislador patrio en el artículo 1160 del Código Civil venezolano vigente, aparte único del ya citado artículo 12 de nuestro Código de las formas. … El Código Civil, señala las normas por las cuales se rigen los contratos de seguros, así establece el 1.800: Todo lo relativo al contrato de seguro se regirá por las disposiciones del Código de Comercio y por leyes especiales. Y en lo que respecta al objeto de la presente causa, el cumplimiento de contrato por parte de la empresa aseguradora SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., el artículo 557 del Código de Comercio, dispone: El asegurador puede tomar sobre sí todos o sólo a los riesgos a que estés expuesta la cosa asegurada; pero si no estuviere expresamente limitado el seguro ha determinado riesgo, el asegurador responderá de todos, salvo las excepciones legales El artículo 14 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros establece: El contrato de seguro y sus modificaciones se perfeccionan con el simple concepto de las partes. La empresa de seguros está obligada a entregar al tomador, en el momento de la celebración del contrato, la póliza, o al menos, el documento de cobertura provisional, el cuadro recibo o recibo de prima… Será prueba del contrato de seguro a falta de entrega de la póliza por parte de la empresa de seguros el recibo de prima, cuadro recibo o cuadro de póliza… De las normativas invocadas, se deduce, que efectivamente siendo el contrato, ley entre las partes, las cláusulas que en él mismo se pautan son aceptadas por los contratantes, y en el caso específico de marras la empresa aseguradora puede estimar ciertas circunstancias por las cuales eximirse en su responsabilidad, sabido de antemano por la parte contratante, pero efectivamente mientras se demuestre que la asegurada sufre un daño que no le constituye responsabilidad es deber inmediato del asegurador resarcir el daño, dentro del ámbito de la cobertura. Una vez consideradas las pruebas aportadas alos autos y escuchados como han sido los alegatos de las partes, se hace patente, establecer cuáles son los hechos controvertidos. El contrato de seguro corresponde a la categoría genérica de los contratos consensuales, bilaterales y onerosos y está definido en el artículo 548 del Código de Comercio el cual señala: “…El seguro es un contrato por el cual una parte se obliga mediante una prima, a indemnizar las pérdidas o perjuicios que puedan sobrevenir a la otra parte en casos determinados, fortuitos o de fuerza mayor, o bien pagar una suma determinada de dinero según la duración o las eventualidades de la vida o de la libertad de una persona…” Igualmente el artículo 549 del Código de Comercio contiene la forma como se perfecciona y prueba el contrato de seguros y a tal efecto establece que dicho contrato, se perfecciona con un documento público o privado que se llama póliza. Al respecto, establece el artículo 1354 del Código Civil, el principio de la carga probatoria, cuando expresa que: “Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla, y quién pretenda que ha sido libertado de ella por su parte debe probar el pago o el hecho que ha producido la de su obligación” Principio este, igualmente contenido en el artículo 506 del Código de Procedimientos Civil, que dispone: “Las partes tienen la carga de probar sus respectivas afirmaciones de hecho.Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla, y quién pretenda que ha sido libertado de ella, debe por su parte probar el pago o el hecho extintivo de la obligación”. Estas reglas, a juicio de quien decide, constituyen un aforismo en el derecho procesal, pues, el juez no decide entre las simples y contrapuestas afirmaciones de las partes, ni según su propio entender, sino conforme a los hechos alegados y probados por ellas en el juicio. De esta manera, la carga de la prueba, según nos dicen los principios generales del derecho, no es una obligación que el juzgador impone caprichosamente a una cualquiera de las partes, sino que esa obligación se tiene según la posición del litigante en la demanda. Así, al demandante le toca la prueba de los hechos que alega, partiendo del principio incumbi probatio qui dicit nin qui negat, o sea, que incumbe probar a quien afirma la existencia de un hecho, no a quien lo niega; más el demandado puede tocar la prueba de los hechos en que se basa su excepción, en virtud de otro principio de derecho conocido como reus in excipiendo fitactor, al tornarse el demandado actor, a su vez, en la excepción, este principio se armoniza con el primero y en consecuencia, sólo cuando el demandado alegue en la excepción hechos nuevos toca a él la prueba correspondiente. Por consiguiente el peso de la prueba no puede depender de la circunstancia de negar o afirmar un hecho, sino de la obligación que se tiene de demostrar el fundamento de cuanto se pretende en el juicio, dado que, ninguna demanda o excepción alguna puede prosperar si no se demuestra. El principio, por tanto, regulador del deber de probar debe entenderse que, quién quiera que siente como base de su demanda o excepción la afirmación o la negación de un hecho, está obligado a suministrar la prueba de la existencia del hecho, toda vez que sin ésta demostración la demanda o la excepción resulta infundada. Cómo se ve la carga de la prueba se impone por ley y la doctrina, pero además la ampara el interés de las partes, pues si quien está obligado a probar su afirmación no lo hace, su pretensión será desestimada dado que el juez solo procede según lo dispuesto en el ut retro artículo 1354 del código civil en concordancia con los artículos 12 y 506 del código adjetivo Hecha las anteriores consideraciones debe determinar previamente esta jugadora entre los límites en que ha quedado planteada la controversia o tema decidendum, en la forma siguiente :” Así establecida la carga de la prueba, el a quo, luego de verificar que no son hechos controvertidosen la presente causa, i) la existencia del contrato de seguros cuyo cumplimiento se demanda; ii) los términos contractuales que derivan de los cuadros pólizas reconocidos, y de las condiciones particulares y generales de las pólizas de seguro de salud individual, según la normativa aplicable; iii) ni la ocurrencia del siniestro y los gastos incurridos por el asegurado para atenderlo, cuyo reembolso se demanda; iv) y habiendo reconocido la demandada, que aplicó costos razonables y usuales para excepcionarse del pago reclamado, y luego del correspondiente análisis y valoración de los medios probatorios que cursan al expediente, decidió: …omisis… ….Decisión que fue, temerariamente, apelada por la demandada, quien mantiene su contumacia en cumplir las coberturas contratadas a través del CONTRATO DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGIA Y MATERNIDAD INDIVIDUAL, cuyo cumplimiento hemos demandado, y DECLARADA CON LUGAR la demanda por ela quo, en la sentencia apelada, sentencia que solicito a este tribunal sea confirmada, con fundamento en los hechos alegados y probados, y en el derecho aplicable según las normas invocadas, y aplicadas por el a quo. Finalmente, solicito que el presente escrito, previa su lectura por secretaría, sea agregado a los autos, y sea considerado por la ciudadana Juez para su sentencia definitiva, y así sea CONFIRMADA LA SENTENCIA APELADA Y DECLARADA CON LUGAR LA DEMANDA DE CUMPLIMIENTO DE CONTRATO INCOADA, POR MIS REPRESENTADOS, EN CONTRA DE SEGUROS CONSTITUCION, C.A., identificada a los autos, con expresa condenatoria en costas. Es justicia que espero en la ciudad de San Felipe, estado Yaracuy, a la fecha de su presentación…. DE LAS OBSERVACIONES A LOS INFORMES A los folios 189 y 190 de la 4ta pieza, el abogado ALFONSO MARIO RÚA VIZCAINO, apoderado judicial de la parte demandada, debidamente identificada en autos, procedió a observar el informe de su contra parte de la siguiente manera: …Omissis… CAPITULO I OBSERVACIONES A LOS INFORMES 1) Sobre el enfoque erróneo de la parte demandante: La parte demandante estructura su argumentación en torno a los “Costos Razonables” realizados por mi representada, sin embargo, el enfoque resulta improcedente y ajeno al verdadero hecho controvertido en el presente juicio, el cual radica en la dualidad de facturas No.1713775, de fecha 28-06-2022, emitida por el “Hospital de Clínicas Caracas”, que de forma detallada desglosa los gastos por Servicios de Clínica y Honorarios Médicos Facturados y FACTURA N°3874, del proveedor “Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C, de fecha 08-07-2022, por concepto de “Honorarios profesionales por Prostatectomía Radical por Robot, encontrándose esta última sin cobertura de la póliza de seguros contratada por la parte demandante, quien no ha demostrado durante el presente Juicio que la factura anteriormente descrita estuviese conforme a los términos contractuales. 2) Sobre la Dualidad de Facturas: El punto en disputa no es la cuantía de los costos, sino la DUALIDAD FACTURAS, no estando amparada por la poliza suscrita con nuestra representada la FACTURA °3874, del proveedor “Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C, de fecha 08-07-2022, por concepto de “Honorarios profesionales por Prostatectomía Radical por Robot. La parte demandante no ha demostrado la relación de dicha factura con la cobertura contratada, puesto que la factura No.1713775, de fecha 28-06-2022, emitida por el “Hospital de Clínicas Caracas, ya engloba los conceptos de “Honorarios Profesionales” cubiertos por la póliza suscrita. La insistencia en justificar la reclamación mediante el criterio de “Costos Razonables” evade el análisis esencial que es la EXISTENCIA DE DOS FACTURAS POR EL MISMO CONCEPTO DE HONORARIOS PROFESIONALES. 3) Sobre la improcedencia del pago Reclamado: Conforme a los términos de la póliza, el seguro únicamente responde por los montos efectivamente cubiertos, sin que exista obligación de pago sobre facturas que no se encuentren dentro del marco de la cobertura pactada. La parte demandante al no probar que la factura N°3874, del proveedor “Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C, de fecha 08-07-2022, corresponde a servicios incluidos en la Póliza, carece de fundamentos para exigir su pago. CAPITULO II CONSIDERACIONES EN TORNO A DICHOS ALEGATOS 1. Desviación del Punto Controvertido La parte demandante fundamenta su reclamación en la supuesta razonabilidad de los costos, lo que implica una interpretación subjetiva que no tiene incidencia en el núcleo de la controversia. El verdadero objeto del litigio es determinar si la factura Nro. 3874 está amparada por la póliza de seguro, puesto que mi representada en ningún momento se ha negado a cumplir con sus compromisos amparados por la póliza. Al no haber probado este extremo, la demandante intenta desviar la atención hacia un análisis de proporcionalidad económica que no es relevante para definir la cobertura del seguro. La obligación de Seguros Constitución, C.A. se rige estrictamente por las condiciones del contrato de seguro y no por estimaciones económicas ajenas a este. 2. Prueba Insuficiente de la Relación entre las Facturas y la Cobertura La existencia de dos facturas por un mismo concepto (Nros. 1713775 y 3874) demuestra la duplicidad de las mismas, la cual fue presentada en su oportunidad correspondiente y no fue valorada por el tribunal a quo, configurándose el vicio de silencio de pruebas que afectó la sentencia en detrimento los intereses patrimoniales de mi representada. En este sentido la Sala Constitucional estableció lo siguiente: “…omissis…” En efecto, el juez tiene la obligación de analizar todos los elementos probatorios cursantes en autos, (subrayado mío), aun aquellas que a su juicio no fueren idóneas para ofrecer algún elemento de convicción, expresándose siempre cuál sea el criterio del juez respecto de ellas, de conformidad con lo establecido en el artículo 509 del Código de Procedimiento Civil, al no realizarse la debida valoración de los medios probatorios, el juez no expresa las razones de hecho y de derecho que motivan el fallo (…). No obstante, este obligación del juez no puede interpretarse como una obligación de apreciación en uno u otro sentido, es decir, el hecho de que la valoración que haga el juez sobre los medios probatorios para establecer sus conclusiones, se aparte o no coincida con la posición de alguna de las partes procesales, no debe considerarse como silencio de prueba; por el contrario, sólo podrá hablarse de silencio de pruebas, cuando el Juez en su decisión, ignore por completo, no juzgue, aprecie o valore algún medio de prueba cursante en los autos y que quede demostrado que dicho medio probatorio pudiese, en principio afectar el resultado del juicio (…)”. (Destacado de la Sala). (Decisión Núm. 04577 de fecha 30 de junio de 2005, caso: Lionel Rodríguez Álvarez contra Banco de Venezuela S.A.C.A., Banco Universal). Cabe destacar que, el tribunal A-quo incurrió en una omisión sustancial al no valorar las pruebas documentales que demuestran la existencia de pagos duplicados. Dicha omisión afecto el derecho a la defensa de mi representada, consagrado en el artículo 49 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, careciendo la sentencia de una debida motivación, en contravención del artículo 243 del Código de Procedimiento Civil. 3. Respeto a los Principios de Contratación Aseguradora Un contrato de seguro es un acuerdo de voluntades con límites y exclusiones claramente establecidos. Permitir el pago de facturas ajenas a la cobertura contractual sentaría un precedente de inseguridad jurídica y ampliación indebida de La obligación aseguradora. 4. Improcedencia de la Reclamación La falta de cobertura de la factura Nro. 3874, implica la improcedencia del pago reclamado. El tribunal debe resolver la controversia con base en los términos contractuales y no en valoraciones subjetivas de la parte demandante. En conclusión, el enfoque de la parte demandante carece de sustento jurídico y contractual.. (sic) A los folios 191 al 195 de la 4ta pieza, la abogada CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, co apoderada judicial de la parte demandante, debidamente identificada en autos, procedió a observar el informe de su contra parte de la siguiente manera: …Omissis… PRIMERO: La demandada en su escrito consignado el jueves, 20 de marzo de 2025, refiriéndose a la facturación cuyo reembolso se demanda, en el CAPITULO I, vuelto folio 170 del presente expediente, insiste en su extemporáneo alegato, sostenido por primera vez en sus informes de primera instancia, del hecho falso, según el cual afirma:“Ahora bien, la parte actora mal pretender que mi Representada cumpliera con el pago total de los montos presentados por el Demandante, por cuanto se evidencia una doble facturación por el mismo concepto de “Honorarios Profesionales”, según la mencionada Factura Nro.3874 y aquella con el Nro.1713775, anteriormente desglosada en el escrito de contestación.”, cuando en realidad, y lo que se evidencia a los autos es que sobre las facturas referidas, que evidencian los pagos realizados por mi mandante, la demandada adujo en el CAPITULO SEGUNDO de su escrito de contestación lo siguiente: CAPITULO SEGUNDO Expuesto grosso modo los términos en que la parte actora plantea su controversia NIEGO, RECHAZO Y CONTRADIGO la demanda en todas y cada una de sus partes, pues es totalmente falso que mi mandante esté obligada a resarcir el cien por ciento (100%) de las facturas supuestamente canceladas por la parte actora. Es el caso ciudadano Juez que la parte actora, en el devenir administrativo para lograr la carta aval para su intervención quirúrgica, presentó presupuesto No.420265, emitido por la institución de salud Hospital de Clínicas Caracas, del cual se desprende los conceptos cubiertos por el mismo, sin que se incorporara el particular concerniente a los honorarios causados por la intervención de un segundo cirujano, lo cual, vale decir, no estaba amparado por mi mandante, más aún cuando no formaba parte del presupuesto inicialmente presentado. En tal sentido, se alega de modo expreso la confesión en que incurre la parte demandante al delatar que precisamente había presentado dicho presupuesto, sin la inclusión de los honorarios del segundo cirujano, cuando éste se limitaba a indicar los honorarios del médico anestesiólogo. Mal puede pretender la parte actora el pago total de los montos supuestamente sufragados para la operación, cuando el mismo comporta un claro desatino entre el presupuesto inicialmente presentado y sometido a consideración de mi representada, y el monto facturado finalmente donde se incluyeron honorarios de un segundo especialista que no estaba cubierto por dicha póliza y así solicito que sea declarado por ese Tribunal. Ahora bien, de conformidad con lo previsto en la cláusula 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS, 2. GASTOS CUBIERTOS y 11. RECHAZO DEL SINIESTRO (Pago Parcial), del contrato de póliza de seguro de salud individual aprobada por la superintendencia de la actividad aseguradora mediante providencia No. FSAA-003856 de fecha 18 de noviembre de 2013, publicada en Gaceta Oficial No. 40.316, de esta fecha 16 de diciembre de 2013 que indica textualmente: CLÁUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS Costo Razonable: Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentran cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementando según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo. De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud. Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos médicos. CLÁUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible de cada Asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato. Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia médica como consecuencia de una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia médica, siempre que no se haya agotado la suma asegurada. Están cubiertos los gastos generados por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, médicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la Póliza. Queda además entendido que: 12. Los gastos por concepto de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo. El asegurador reconocerá los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada médicamente. Los gastos cubiertos por honorarios médicos correspondientes al primer ayudante, el anestesiólogo, serán como máximo el cuarenta por ciento (40%) de los del cirujano principal, para cada uno. En el caso de ser necesaria la participación de un segundo ayudante, los honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán como máximo el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal. Si en el curso de una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Asegurado es atendido por dos o más cirujanos, o si se efectúan dos o más intervenciones quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá de la suma asegurada contratada. En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, el Asegurador pagará de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada contratada. CLÁUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en el plazo señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El día 11/07/2022, fue recibida una solicitud por parte del ASEURADO(sic) de reembolso por gastos incurridos referentes al procedimiento quirúrgico realizado por patología de ADC PROTATA GEASON 6 (3+3) + CRECIMIENTO PROSTATICO GRADO III, según lo establecido en los enunciados por lo que se les explico mediante Oficio de Fecha 24 de Agosto de 2022, el cual anexo marcado C, que se aplicó Costos Razonables y usuales, según el análisis técnico y médico del caso, adicionalmente dichos costos están dados según el compromiso asumido que en fecha 23/06/2022, por lo que se le informo al Asegurado en referencia al caso, que se aplicó la compensación parcial del monto solicitado según lo establecido en el contrato de seguros, a continuación describimos los gastos solicitados y los aspectos bajo los cuales se procedió con la indemnización solicitada. Dentro de los gastos presentados están: FACT No. FECHA DE LA FACT CONCEPTO DE LA FACT MONTO FACTURADO MONTO AMPARADO MONTO NO AMPARADO OBSERVACIONES DE LO NO AMPARADO 3874 8/7/2022 HONORARIOS PROFESIONALES POR POSTATECTOMIA RADICAL POR ROBOT 26/06/2022 48.208,35 48.208.35 MONTO NO CUBIERTO 2DO CIRUJANO PRINCIPAL NO JUSTIFICADO PARA EL TIPO DE INTERVENCIÓN 01-92020198 27/06/2022 EQUIPO ROBOT DA VINCI XI 32.338,13 32.338.13 MMQ / MATERIAL DE SINTESIS 1713775 28/6/2022 GASTOS CLINICOS + HONORARIOS MEDICOS+ANATOMÍA PATOLÓGICA 56.349.46 49.514.44 6.835,02 IGTF (3%) / IMPUESTO NO CUBIERTO POR LA CONDICIÓN POLIZA TOTAL 136.895,94 81.852,57 55.043,37 De acuerdo al desglose anterior la compañía conviene en amparar lo relacionado al siniestro y según lo establecido en las clausulas antes mencionadas, donde se detalla los basamentos de la indemnización, es por ello que lo correspondiente a la Factura No. 3874 del proveedor Unidad de Cirugía De Mínima Invasión S.C., por concepto de Honorarios Profesionales Por Prostatectomía Radical Por Robot y de la No.1713775 lo correspondiente al IGTF (3%), los cuales no son cancelados debido a que según el referencial manejado para pago de Honorarios Médicos estas cirugías solo establece un Cirujano principal y el Impuesto a la Grandes Transacciones Financieras, que por condición de póliza según lo indicado en la Cláusula 6 Exclusiones numeral 31. CLÁSULA 6. EXCLUSIONES 31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada. Por las razones antes expuestas, tanto de hecho como de derecho, mi representada declina su responsabilidad en el pago total del servicio citado en referencia. Es importante señalar, que mi representada no ha podido cancelar lo concerniente a la(sic) al monto amparo(sic) por la póliza, por cuanto el Asegurado no ha suministrado, cuanta(sic) Bancaria para efectuar de manera inmediata el monto amparado por la Póliza suscrita Nro.1007-702601-552. Para el Hospital de Clínicas Caracas, motivaron al rechazo de los Honorarios Profesionales presentados en FACTURA NO.3874, por encontrarse injustificados y estableciéndose como gastos no amparados por nuestra representada.”(subrayados míos) Ciudadana Juez, así quedó trabada la Litis, sin el extemporáneo alegato de “doble facturación de Honorarios Profesionales”, y en consecuencia, la actividad probatoria de los accionantes, no se desarrolló sobre la extemporánea, y mal intencionada, defensa de la accionada, quien se limitó a rechazar el pago de la factura 3874 bajo la nota “MONTO NO CUBIERTO 2DO CIRUJANO PRINCIPAL NO JUSTIFICADO PARA EL TIPO DE INTERVENCIÓN”, que en su comunicación de RECHAZO DEL SINIESTRO de fecha 24/08/2022, que anexó, marcada C, la demandada a su escrito de promoción de pruebas, y que cursa a los folios 6 y 7 de la pieza 2 del presente expediente, misma comunicación que fue traída a los autos por esta representación como anexo U del libelo de demanda, la demandada ofrece el reembolso parcial, “… debido a que según el referencial manejado para pago de Honorarios Médicos estas cirugías solo establece un Cirujano principal”, (resaltado mío), lo que sustenta, además, en su interpretación de la CLAUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS, sobre Costo Razonable, lo que reitera en sus informes en esta alzada, cuando afirma, al vuelto del folio 170, del expediente: “En consecuencia, el asegurado al no ubicar una Institución Hospitalaria, equivalente o de la misma categoría y de las cuales correspondan a un tratamiento o intervención quirúrgica igual o similar, incurrió en gastos que no se encuentran cubiertos por la póliza, como fue indicado en la CLAUSULA 2, QUE SE REFIERE A GASTOS CUBIERTOS, incrementado según el índice Nacional de Precios al Consumidor del Banco Central de Venezuela, registrado en el mismo en el mismo mes y motivando a mi Representada a hacer el cálculo del costo razonable al monto facturado, por cuanto los gastos cubiertos se limitan a UN CIRUJANO PRINCIPAL, UN AYUDANTE Y UN ANESTESIÓLOGO, reconociendo el asegurador los honorarios de un SEGUNDO Y TERCER AYUDANTE, siempre que la participación de estos esté debidamente justificada en la intervención, según lo anteriormente expuesto en el escrito de contestación.” (subrayados míos), de cuyo alegato deriva su carga probatoria de traer a los autos el “referencial manejado” y “el cálculo del costo razonable al monto facturado”, por la demandada, para determinar su excepción de pago del cien por ciento (100%) de los gastos amparados, sujetos al costo razonable según la CLÁUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS, transcrita por el apoderado de la demandada, que le obligaba a traer a los autos, la prueba del costo razonable, a que se refiere laCLÁUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS. Costo Razonable, también transcrita por el apoderado de la aseguradora, según la cual “Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementando según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes.”, que además establece que “Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado”, y que, no obstante, era carga de la demandada demostrar su supuesto de excepción, efectivamente, si, aparece justificado a los autos, la necesidad de un segundo y tercer ayudante,con los dos (2) presupuestos adicionales, que cursan a los folios 80 al 90 de la pieza 1 de este expediente, y a los folios 57 al 67 de la pieza 2de este expediente,requeridos por la misma aseguradora a nuestro representado, según comunicación que cursa indubitable al folio 79 de la pieza 1 del presente expediente, que, cónsono con el hecho comunicacional de que el Robot Da Vinci se opera desde 3 componentes separados, que son, consola, mesa quirúrgica y centro de imágenes, todos operados por médicos especialistas, hecho comunicacional al cual además puede accederse a través de la red, y de canales como https://youtu.be/Ww5ecHE58yg , entre otros,quepuede ser considerado por la ciudadana Juez a tenor de lo establecido en el artículo 12 del Código de Procedimiento Civil, tal como lo ha establecido nuestro Máximo Tribunal, entre otras, en Sentencias de la Sala Constitucional N° 98 / 15/3/2000; N° 210 del 16/3/2009; Sentencia Nº 98 del 15/03/2000; Sentencia Nº 280 del 28/02/2008; y Sentencia Nº 210 del 16/03/2009, evidencian la justificación del segundo y tercer ayudante que consideró la aseguradora, descartar, sin llevar, ni precisar a los autos, su“…referencial manejado para pago de Honorarios Médicos…”, según el cual “…estas cirugías solo establece un Cirujano principal,..”, tal como lo afirmó en las distintas oportunidades en que rechazó su pago, incluyendo la contestación de la demanda, y que tenía la carga de demostrar, como tantas veces lo requirió la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. Los mismos alegatos aparecen en sus comunicaciones del 16/08/2022 y 24/08/2022 (folios79 y 104 de la pieza 1 del expediente), y el mismo desglose, antes transcrito, son reproducidos por la demandada en su INFORME de fecha 31/01/2023, dirigido al Ciudadano Omar Orozco Colmenares, Superintendente de la Actividad Aseguradora, referido a la DENUNCIA No.008609-2022 DE FECHA 26 DE DICIEMBRE DE 2022, que cursa a los folios 198 al 200 de la pieza 2 del presente expediente, formando parte del informe rendido a este Tribunal, y de las copias certificada del expediente 8609-2022 que contiene el procedimiento conciliatorio llevado ante esa esa instancia, y remitido por la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA a este Tribunal, del cual tampoco se evidencia que la demandada hubiera alegado en dicho procedimiento “…doble facturación por el mismo concepto de “Honorarios Profesionales.” A todo evento ciudadana Juez, tal como lo expusimos en nuestro libelo, representando los presupuestos, presentados a solicitud de la aseguradora, un monto referencial con vigencia de 1 día, lo más importante que podemos rescatar de ellos es, i) que el cirujano a cargo, decide el equipo profesional que lo acompañará en la cirugía; ii) que luego de consultados tres especialistas, insistimos, a solicitud de la aseguradora, los tres coincidieron en la necesidad de participación de un segundo y hasta un tercer cirujano; iii) que el presupuesto 420265, emitido el 10/06/2022, por el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., a que se refiere la demandada al inicio del CAPÍTULO II de su contestación, claramente evidencia que el médico tratante sería el Dr. OSWALDO JOSE CARMONA, quien presupuestó por separado los honorarios de los cirujanos que intervendrían en la cirugía, previendo 1 cirujano principal, y una 1era y 2da ayudantía , y que presupuestó conjuntamente con el Hospital de Clínicas Caracas, C.A. para los servicios allí descritos, y con MCARE SOLUTIONS según el mismo presupuesto 5919-2022 de fecha 31/05/2022, que corresponde al uso del Robot XI, instrumentos y material médico descartable allí previstos, que se encuentra en el mismo edificio sede del Hospital de Clínicas Caracas, folios 86 y siguientes del expediente, quedando, además, evidenciado a los autos, y fuera del contradictorio, que la cirugía a la que fue sometido mi mandante RAUL GONZALEZ, fue practicada por el Dr. RENÉ JAVIER SOTELO NOGUERA y no por el Dr. Oswaldo José Carmona; y iv)que los honorarios médicos facturados, independientemente de, a través de quien fueron presupuestados y facturados, en parte, por cuenta de terceros, por el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., y en parte por Unidad de Cirugía de Mínima Invasión, S.C., manejo administrativo de la facturación, en el que no le corresponde a la aseguradora involucrarse, siendo que el cobro por cuenta de terceros es una modalidad prevista en la legislación nacional, suman en conjunto los mismos montos, que en conjunto fueron presupuestados por el equipo médico a cargo del Dr. Rene Sotelo y la Unidad de Cirugía de Mínima Invasión, S.C. (UNIC), y que no son sumas superiores a los otros dos presupuestos presentados a requerimiento de la Aseguradora, por el Dr. Oswaldo Carmona, y por el Dr. Gastone Valongo, como se muestra en los siguientes cuadros: HONORARIOS DEL EQUIPO MÉDICO DEL DR. RENE SOLTELO SEGÚN PRESUPUESTO HONORARIOS DEL EQUIPO MÉDICO DR. OSWALDO CARMONA SEGÚN PRESUPUESTO HONORARIOS DEL EQUIPO MÉDICO DEL DR. GASTONE VALONGO, SEGÚN PRESUPUESTO Cirujano Urología por HCC por USD 4.000 Cirujano Urólogo por UNIC por USD 2.000 TOTAL POR CIRUJANO PRINCIPAL USD 6.000 Cirujano Principal por USD 5.000 Cirujano Principal por USD 6.000 1er ayudante Urología HCC por USD 1.600 1er. Ayudante Urología UNIC por USD 400 TOTAL 1ER AYUDANTE UROLOGIA USD 2.000 1er. Ayudante por USD 2.000 1er. Ayudante por USD 2.400 2do Ayudante Urología por UNIC por USD 1.500 2do. Ayudante por USD 1.500 2do. Ayudante por USD 1.800 Anestesiólogo por HCC por USD 1.600 Anestesiólogo HCC por USD 1.977,14 Anestesiólogo por USD 2400 TOTAL HONORARIOS MEDICOS PRESUPUESTADOS USD 11.100 TOTAL HONORARIOS MEDICOS PRESUPUESTADOS USD 10.477,14 TOTAL HONORARIOS MEDICOS PRESUPUESTADOS USD 12.600 HONORARIOS DEL EQUIPO MÉDICO DEL DR. RENE SOLTELO SEGÚN FACTURAS HONORARIOS DEL EQUIPO MÉDICO DR. OSWALDO CARMONA SEGÚN PRESUPUESTO HONORARIOS DEL EQUIPO MÉDICO DEL DR. GASTONE VALONGO, SEGÚN PRESUPUESTO Cirujano Urología HCC según factura 1713775 por USD 2.039 Cirujano Principal por USD 5.000 Cirujano Principal por USD 6.000 1er ayudante Urología HCC según factura 1713775 por USD 815.62 1er. Ayudante por USD 2.000 1er. Ayudante por USD 2.400 2do. Ayudante por USD 1.500 2do. Ayudante por USD 1.800 Anestesiólogo HCC según factura 1713775 por USD 815,62 Anestesiólogo según presupuesto 420265 del HCC por USD 1.977,14 Anestesiólogo por USD 2400 Honorarios UNIC según factura 03874 por USD 8.655 TOTAL HONORARIOS MEDICOS PAGADOS USD 12.325,24 TOTAL HONORARIOS MEDICOS PRESUPUESTADOS USD 10.477 TOTAL HONORARIOS MEDICOS PRESUPUESTADOS USD 12.600 En todo caso, es oportuno aclarar, ciudadana Juez, que los presupuestos presentados, por el Dr. René Soteldo, como médico tratante, no se limitan al presupuesto emitido por el Hospital de Clínicas Caracas, C.A., número 41630, el 02/06/2022, sino que lo complementaban los presupuestos Nro.5100-250 del 02/06/2022, emitido por la Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C., y el número 5919.2022 del 31/05/2022, emitido por Mcare Solutions, que al igual que los presupuestos gestionados por los otros dos especialistas, integran el paquete de servicios médicos, hospitalarios e instrumentales requeridos en la atención de la contingencia de salud de mi mandante, y los cuales fueron todos recibidos por el intermediario OMAR MAURY, con código 3740, según correo electrónico que cursa a los autos, anexos “L” y “M” del Libelo de Demanda, quien fue el intermediario o asesor de seguros en la contratación de la póliza de seguro entre los co demandantes y la demandada, y por intermedio de quien, se gestionó todo lo referido a la cobertura de la póliza de salud contratada, lo que no fue rechazado por la aseguradora, ni impugnada, ni desconocida, por ella, la recepción de los presupuestos antes señalados, y así queda establecido, a tenor del artículo 51 de las Normas que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora, publicadas en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Número 40.973 del 24/08/2016. Insistiendo ciudadana Juez, que con estos cuadros lo que queremos resaltar es que i) la participación del segundo cirujano, y hasta de un tercer cirujano, lo avalan los tres especialistas; ii) que no se trata de honorarios duplicados, porque tampoco reflejan montos iguales para la misma categoría, sino que los honorarios presupuestados fueron distribuidos en facturas distintas; iii) que al no poder determinar la aseguradora, el promedio pagado por ella en intervenciones de la misma categoría y zona, ni el referencial que utilizó para la exclusión de los honorarios médicos de un 2do. cirujano corresponde pagar el monto total de las facturas cuyo reembolso se demanda, según mandato expreso de la CLAUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TERMINOS, de las Condiciones Particulares de la Póliza de Seguro de Salud Individual, a que se refiere la Providencia FSAA-003856 de fecha 18/11/2013, y del artículo 118 de la Providencia FSAA-9-00661 de fecha 11/07/2016, referida a las NORMAS QUE REGULAN LA RELACIÓN CONTRACTUAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADORA emitida por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en uso de su facultad regulatoria, publicada en Gaceta Oficial 40.973 del 24/08/2016, según los cuales “…Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado.” SEGUNDO: También en su informe, la demandada se refiere a un nuevo e incompresible alegato, según el cual “ En consecuencia, el asegurado al no ubicar una Institución Hospitalaria, equivalente o de la misma categoría y de las cuales, correspondan a un tratamiento o intervención quirúrgica igual o similar, incurrió en gastos que no se encuentran cubiertos por la póliza, como fue indicado en la CLAUSULA 2, QUE SE REFIERE A GASTOS CUBIERTOS, …”. Verdaderamente confundidos con este nuevo alegato, nos preguntamos qué se supone quiso indicar la demandada con este extemporáneo alegato, a qué equivalencia o categoría se refiere; acaso pretende la aseguradora limitar la cobertura de USD 50.000 contratada a unas categorías que no especifica la póliza contratada, o a condicionar la cobertura del siniestro, a procedimientos tradicionales, negándole al asegurado la mejor atención que pudo tener dentro de la cobertura prevista de USD 50.000, y a la que accedió, gracias a que tuvo acceso a recursos propios, y no por el oportuno cumplimiento del contrato de seguro por la demandada. En todo caso ciudadana Juez, la procedencia de la Prostatectomía asistida por Robot Da Vinci, no aparece excluida por la póliza, y nunca fue objetada por la Aseguradora, quien se limitó a solicitar otros dos presupuestos que le fueron presentados, sobre los cuales tampoco hubo pronunciamiento de la aseguradora, recordándole a la aseguradora, y haciéndolo evidente para este tribunal, que tampoco avaló el 100% del presupuesto 29660 emitido por Policlínica Barquisimeto, C.A. el 22/04/2022, por una prostatectomía tradicional abierta, y la carta aval emitida por la aseguradora, que cursan indubitables al expediente, como anexo “H” del libelo de demanda. Conforme a lo anterior, evidenciado a los autos, que mi representado, RAUL GONZALEZ, identificado a los autos, pagó las facturas cuyo reembolso se demanda, cuya cobertura fue contratada en la póliza de salud suscrita con SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., también identificada a los autos, lo que no forma parte del contradictorio, y que conforme a lo previsto en el artículo 115 de las Normas que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora, publicadas en la Gaceta Oficial número 40.973 del miércoles, 24 de agosto de 2016, que aplica al Seguro de Salud cuyo cumplimiento se demanda, y según el cual, “La empresa de seguros se obliga a indemnizar al asegurado los gastos en que éste incurra con motivo de la asistencia médica, a través de la modalidad de reembolso de los gastos en los que el asegurado hubiere incurrido;…” , no evidenciándose de la póliza contratada, y reconocida expresamente por la demandada en su contestación, y no habiéndose contratado de manera expresa otra modalidad de cumplimiento, tal como lo prevé el cuarto aparte del citado artículo, según el cual “En caso de que la indemnización sea pagadera mediante la prestación del servicio, deberá ser ofrecida en la póliza de manera expresa.”, no siendo el caso, procede sin lugar a dudas, el reembolso de la totalidad de los gastos incurridos por mi mandante, plenamente demostrados a los autos, lo que tampoco fue puesto en duda por la demandada, y así, tal como lo ordenó la sentencia de primera instancia, temerariamente apelada,solicito sea confirmado por esta superioridad. Finalmente ciudadana Juez, advertimos el quebrantamiento por la demandada de elementales deberes de lealtad y probidad establecidos en el artículo 170 del Código de Procedimiento Civil, que le impone a las partes el deber de no alegar defensas contrarias a la verdad, y conscientes de su manifiesta falta de fundamentos, en contravención a lo establecido, sancionables conforme a lo previsto en el artículo 17 ejusdem, y que así sean desestimados estos nuevos alegatos de la demandada, no solo por extemporáneos, sino por infundados…. V DE LA VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS Pasa esta Juzgadora a hacer un estudio-análisis de las pruebas aportadas al proceso, pues la finalidad de tales probanzas es procurar a quien suscribe la convicción de la verdad o falsedad de los hechos a probarse y para efectuar ese exhaustivo estudio-análisis, es necesario establecer lo tipificado en el artículo 509 del Código de Procedimiento Civil, que señala lo siguiente: “…Los Jueces deben analizar todas cuantas pruebas se hayan producido, aún aquellas que a juicio no fueren idóneas para ofrecer algún elemento de convicción, expresándose siempre cual sea el criterio del Juez respecto a ellas…” De la norma transcrita se evidencia que la ley impone al Juez o Jueza, el deber de sentenciar conforme a lo alegado y probado por las partes y le prohíbe actuar de oficio, a menos que la propia ley lo autorice, y le impide, también, sacar elementos de convicción fuera del proceso. Con relación a las partes, el Código de Procedimiento Civil, dispuso en su artículo 506, que éstas deben probar los hechos de los cuales sostienen que se derive su derecho, por ello la importancia de las pruebas, ya que mediante ellas se van a demostrar los hechos que se alegan y permiten al Juez (a) pueda pronunciar su decisión de conformidad con las pruebas verificadas dentro del procedimiento. Con el libelo de demanda, la parte actora consignó las siguientes documentales: A los folios 18 al 20 de la 1ra pieza, riela original de poder otorgado por los ciudadanos MARYLIN MERCEDES PÉREZ JUAREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO a los abogados CARMEN YUBIRI RAMIREZ GARCIA, LUÍS ALBERTO ALBARRAN TORRES y CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros. 9.643, 15.511 y 31.631 respectivamente. Dicho poder se encuentra debidamente autenticado ante la Notaría Pública del Municipio San Felipe del estado Yaracuy, en fecha 13 de octubre de 2023, bajo el N° 33, Tomo 24 de los Libros de autenticaciones. Esta documental se encuentra referida a documento auténtico otorgado ante funcionario público competente (Notario) y en razón de no haber sido objeto de impugnación se valora conforme a lo indicado en los artículos 1.357 y 1360 del Código Civil, en concordancia con el 429 del Código de Procedimiento Civil; en consecuencia, se le otorga pleno valor probatorio, y de donde se desprende que los abogados CARMEN YUBIRI RAMIREZ GARCIA, LUIS ALBERTO ALBARRAN TORRES y CARMEN ELISA CASTRO GONZÁLEZ, son los apoderados judiciales de los ciudadanos MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ y RAUL GONZALEZ ROMERO, parte actora en la presente causa . A los folios 21 y 22 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de cuadro de póliza – recibo de fecha 03/05/2021 Nro. 1007-702601-552, recibo Nº 1900 y cuadro de póliza – recibo de fecha 03/05/2022 Nro. 1007-702601-552, recibo Nº 2312 cuyo tomadora es la co demandante ciudadana MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ y el asegurado el co demandante RAUL GONZALEZ ROMERO; a las cuales se les otorga valor probatorio al no ser un hecho controvertido, por cuanto la parte demandada en su escrito de contestación cursante a los 160 al 165 de la 1era pieza, señala que es cierta la referida contratación, desprendiéndose de su contenido que EL ASEGURADO TITULAR, es el ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, que los riesgos cubiertos y las sumas aseguradas, todas en DÓLARES Estadounidenses, como se indica en los DATOS GENERALES del cuadro póliza ("Moneda: DÓLARES") se refieren al RAMO H.C.M. INDIVIDUAL, incluidos GASTOS DE ENTIERRO POR USD 1.000,00; ASISTENCIA AL VIAJERO POR USD 50.000,00; MUERTE ACCIDENTAL POR USD 5.000,00; INVALIDEZ PERMANENTE POR USD 5.000,00; GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS POR USD 50.000,00; ODONTOLOGÍA; OFTALMOLOGÍA; ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA; ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA; COBERTURA COVID-19 POR USD 25.000,00, con una prima anual a su renovación el 03/05/2022, de UN MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y UN DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA con 00/100 (US$ 1.351,00), equivalente a la cantidad de SEIS MIL OCHENTA Y NUEVE BOLÍVARES CON 09/100 CTS. (Bs. 6.089.09). A los folios 23 al 29 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de Gaceta Oficial N° 40.316, de fecha 16 de diciembre de 2013, la cual contiene Providencia Nª FSAA 003856 de fecha 18 de noviembre de 2013 de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, a la cual se le otorga valor probatorio conforme al artículo 432 del Código de Procedimiento Civil, al no haber sido impugnada, desprendiéndose de su contenido la aprobación de las condiciones generales y particulares de las pólizas de seguro de salud individual vigentes al momento de la emisión de la póliza de seguro que se dirime en el presente caso, quedando establecido de igual forma que la parte demandada consignó copia fotostática de la referida providencia de forma incompleta y que riela a los folios 09 al 11 de la 2da pieza. A los folios 30 al 38 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de providencia administrativa N° FSAA-2-0160 emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, de fecha 30 de noviembre de 2021, que se le otorga valor probatorio dentro del presente proceso judicial, creando una presunción de verdad sobre los hechos que consta en ella, vinculando al juez a su contenido (salvo prueba en contrario), la cual sirve como norma regulatoria que las empresas deben seguir, afectando derechos y obligaciones, y sirviendo como base para sanciones o cumplimiento, fortaleciendo su eficacia probatoria en litigios relacionados con el sector seguros y se desprende de su contenido la derogación de la Providencia Nª FSAA 003856 de fecha 18 de noviembre de 2013 de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, publicada en Gaceta Oficial N° 40.316, de fecha 16 de diciembre de 2013 y la aprobación de los nuevos contenidos de las condiciones generales de los contratos de seguros de salud, vigentes en la póliza de seguro que se dirime en el presente proceso. A los folios 39 al 41 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de solicitud de Póliza de Seguro de salud individual realizada por los ciudadanos MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, la cual se solicitó la exhibición de documento, constando a las actas procesales el referido acto en fecha 27 de mayo de 2024 cursante al folio 50 de la 3era pieza, quedando debidamente presentado por la parte demandada constando copia a los folios 51 al 53 de la 3era pieza, de donde se desprende la solicitud de la referida póliza a través del intermediario ciudadano OMAR MAURY en fecha 23 de abril de 2021. A los folios 42 al 68 de la 1rea pieza, rielan copias fotostáticas de contrato de financiamiento de la Financiadora de Primas Inversora Segucons C.A. y la ciudadana MARYLIN PÉREZ JUAREZ de fecha 07/05/2021 con N° de contrato 702601 2101424844 y recibos cancelados de prima, consignados en original en la etapa probatoria a los folios 24 al 50 de la 2da pieza. Tales documentales, según el artículo 430 del Código de Procedimiento Civil, al ser un documento privado emanado de la parte demandada y no ser impugnado adquiere pleno valor probatorio; es decir, se considera una prueba plena y válida, como si fuera un documento público, ya que no hubo desconocimiento o refutación de su autenticidad o contenido, valorándose como certeza el contenido de los mismos. A los folios 69 y 70 de la 1ra pieza, riela presupuesto Nº 29660 de fecha 22/04/2022 de la C.A. POLICLÍNICA BARQUISIMETO a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO. De tal documental en la etapa probatoria se solicitó prueba de informe, admitida en fecha 12 de marzo de 2024, librando oficio Nº 057/2024, cursando las resultas del mismo al folio 68 de la 3era pieza en los siguientes términos: …Omissis… En atención a su comunicación numero 057/2024, de fecha 12-03-2024, donde se solicita autenticar el presupuesto número 29660 de fecha 22/04/2022, emitido por C.A. Policlínica Barquisimeto a nombre del Sr. Raúl González Romero, titular de la cedula de identidad número 5.590.915, le informamos que el citado Presupuesto es Autentico y la información contenida en el mismo es de total validez… Asimismo, riela al folio 54 de la 3era pieza, acta de exhibición de fecha 27 de mayo de 2024 de la referida documental, consignando la parte demandada copia de la misma cursante al folio 55 de la 3era pieza, por lo que se le otorga todo su valor probatorio a la referida documental cursante a los folios 69 y 70 de la 1era pieza. Al folio 71 de la 1ra pieza, riela notificación de siniestro de salud de fecha 29 de abril de 2022, provista por SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A. a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, N° de póliza 1007-702601-552, mediante la cual fue notificada la aseguradora del siniestro, de la misma la parte actora solicitó la exhibición de documento, constando en las actas procesales el referido acto en fecha 27 de mayo de 2024 cursante al folio 56 de la 3era pieza, quedando debidamente presentado por la parte demandada constando copia a los folios 57 y 58 de la 3era pieza, de donde se desprende la efectiva notificación del siniestro a la aseguradora en fecha 29 de abril de 2022. Al folio 72 de la 1ra pieza, riela comunicación de fecha 2/05/2022 dirigida al ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por la ciudadana UVAMIR MEDINA, analista de reclamos de la Gerencia Nacional de Reclamos de Personas de Seguros Constitución, de la misma la parte actora solicitó la exhibición de documento, constando en las actas procesales el referido acto en fecha 27 de mayo de 2024 cursante al folio 59 de la 3era pieza, indicando la apoderada judicial de la parte demandada abogado Michel Méndez que: “esta comunicación, no la tenemos, ni en el expediente de la Empresa”. Se verifica que fueron cumplidos los requisitos necesarios para la procedencia de la prueba, es decir, consignaron la fotocopia de la documental objeto de la exhibición cursante al folio 72 de la 1era pieza, suministraron el medio de prueba acerca de la presunción grave de que el instrumento se encuentra en poder de la empresa demandada, pues la misiva tiene estampado un sello húmedo de la compañía de seguros y, finalmente, indicaron que el referido documento debía reposar en los archivos de la empresa aseguradora, por emanar directamente de ésta. El artículo 436 del Código de Procedimiento Civil establece: “La parte que deba servirse de un documento que según su manifestación, se halle en poder de su adversario podrá pedir su exhibición. A la solicitud de exhibición deberá acompañar una copia del documento, o en su defecto, la afirmación de los datos que conozca el solicitante acerca del contenido del mismo y un medio de prueba que constituya por lo menos presunción grave de que el instrumento se halla o se ha hallado en poder de su adversario. El tribunal intimará al adversario la exhibición o entrega del documento dentro de un plazo que le señalará bajo apercibimiento. Si el instrumento no fuere exhibido en el plazo indicado, y no apareciere de autos prueba alguna de no hallarse en poder del adversario, se tendrá como exacto el texto del documento, tal como aparece de la copia presentada por el solicitante y en defecto de ésta, se tendrán como ciertos los datos afirmados por el solicitante acerca del contenido del documento...”. De acuerdo con la norma, para llevar a cabo la exhibición de un documento que emane y se encuentre en manos del adversario, el promovente debe presentar una copia del instrumento o los datos de su contenido, así como prueba de que se encuentra en poder de éste. Al admitir la prueba de exhibición, el tribunal debe señalar el plazo dentro del cual, bajo apercibimiento, la contraparte debe consignar la escritura que ha emanado de ella, a sabiendas de que vencido el plazo se tendrá como exacto el texto de la copia suministrada por el promovente, o que son verdaderos los datos afirmados por éste acerca de su contenido. Considera quien suscribe que igualmente es importante que del documento a exhibir se constate si el mismo emana o ha sido producido por el adversario, por cuanto de esta manera las partes y el juez podrán controlar y valorar, respectivamente, la referida prueba, pues cuando el instrumento pertenece o emana de un tercero que no es parte del juicio, su contenido deberá ser ratificado a través de la prueba testimonial, de conformidad con lo establecido en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, norma que establece que “Los documentos privados emanados de terceros que no son parte en el juicio ni causantes de las mismas, deberán ser ratificados por el tercero mediante la prueba testimonial”. En aplicación de lo anterior, esta Instancia revisa las actas del expediente, y al efecto encuentra que con el escrito libelar se promovió misiva de fecha 02 de mayo de 2022 cursante al folio 72 de la 1era pieza el cual se lee: “...San Felipe, 02 de Mayo del 2022 Señores Raúl González Ciudad.- Ref. Solicitud de Segunda Opinión Médica Póliza N° 1007-702601-552 Titular: Raúl González C.I. 5.590.915 Benef.: Titular Servicio: 8988197-2 Teléf: 0414-5451922 Estimados señores: De acuerdo a la solicitud de Carta Aval recibida en nuestras oficinas perteneciente al asegurado citado en referencia, nos dirigimos a usted con la finalidad de notificarle que es indispensable asistir a segunda opinión médica. LUGAR: Yara Salud. Av. La Patria Liceo Arístides Roja DOCTOR: Especialidad Cirugía General Fecha: 02/05/2022 Hora: 1:00 pm Sin Otro particular al cual hace referencia quedamos a sus órdenes para aclarar cualquier duda al respecto Atentamente, Uvamir Medina Analista de Reclamos Gerencia Nacional de Reclamos de Personas… Verificado el contenido de la misma, se constata que emana de la parte demandada, que al momento del acto de exhibición en fecha 27 de mayo de 2024 cursante al folio 59 de la 3era pieza, la parte intimada para su presentación – Seguros Constitución C.A. – solo se limitó a indicar que no se encontraba en su poder tal misiva, sin impugnar el contenido de la misma o desconocerlo, por lo que se le otorga valor probatorio y exacto el texto del documento consignado en copia simple por la parte actora conforme al artículo 436 del Código de Procedimiento Civil. Al folio 73 de la 1ra pieza, riela copia de carta aval emitida en fecha 08/05/2022 por Seguros Constitución C.A. a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, debidamente firmada y sellada por el ente emisor. Dicha documental no fue desconocida por la contra parte y contiene el compromiso formal y escrito de la aseguradora de cubrir el tratamiento médico o quirúrgico específico, actuando como una garantía de pago que certifica la vigencia de la póliza y la cobertura por un monto de Bs. 41.182,83, esencial para que la clínica acepte al paciente sin desembolso inicial, siendo un documento fundamental para probar la existencia y alcance de la cobertura. A los folios 76 al 78 de la 1era pieza, copias de las siguientes documentales: 1) Presupuesto 419630 emanado de Policlínicas Caracas, Rif J-20107494-5 de fecha 02/06/2022, Paciente Raúl González, Tratamiento: Prostatectomia Radical asistida por robot Da Vinci XI, por la cantidad de Bs. 72.602,33 (folio 76 de la 1era pieza); 2) Presupuesto 5100-2250 Unidad de Cirugía Robótica y de Invasión Mínima (UNIC) Rif J-40654747-7 de fecha 02/06/2022, Paciente Raúl González, Tratamiento: Prostatectomia Radical asistida por robot, por la cantidad de $ 4870,00 (folio 77 de la 1era pieza); 3) Presupuesto 5919-2022 Mcare Solutions de fecha 31/05/2022, Paciente Raúl González, Tratamiento: Prostatectomia Radical asistida por robot XI, por la cantidad de $ 5.868,99 (folio 78 de la 1era pieza). De tales documentales la parte actora solicitó la exhibición de los referidos documentos por la parte demandada, admitido dicha prueba en fecha 12 de marzo de 2024, constando en las actas procesales al folio 60 de la 3era pieza el referido acto en fecha 27 de mayo de 2024, indicando la apoderada judicial de la parte demandada abogado Michel Méndez que: “ninguno de estos presupuestos, los tenemos en el expediente”. Se verifica que fueron cumplidos los requisitos necesarios para la procedencia de la prueba, es decir, consignaron la fotocopia de la documental objeto de la exhibición cursante a los folios 76 al 78 de la 1era pieza, suministraron el medio de prueba acerca de la presunción grave de que el instrumento se encuentra en poder de la empresa demandada cursante a los folios 74 y 75 de la 1era pieza, verificándose que al momento del acto de exhibición la parte intimada para su presentación – Seguros Constitución C.A. – solo se limitó a indicar que no se encontraba en su poder tales presupuestos, sin impugnar que habían sido consignados, por lo que se le otorga valor probatorio y exacto el texto de las instrumentales consignadas en copia simple por la parte actora conforme al artículo 436 del Código de Procedimiento Civil. De tales documentales (folios 76 al 78 de la 1era pieza) se promovieron pruebas de informe, admitiéndose en fecha 12 de mayo de 2024 librando oficios Nros. 061/2024 a Hospital de Clínicas Caracas C.A., 062/2024 a Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C. y 063/2024 a Mcare Solutions en sede del Hospital de Clínicas Caracas. En cuanto a las pruebas de informes libradas bajo los oficios Nros. 061/2024 a Hospital de Clínicas Caracas C.A., 062/2024 a Unidad de Cirugía de Mínima Invasión S.C., nada tiene que observar quien suscribe por cuanto no consta las resultas de los mismos. En cuanto a la remitida bajo el oficio 063/2024 a Mcare Solutions en sede del Hospital de Clínicas Caracas, consta las resultas a los folios 9 y 10 de la 3era pieza en los siguientes términos: “……Omissis… Por este medio damos respuesta al oficio Nro. 063/2024 emanado de ese Juzgado, en el cual se solicita se informe sobre la emisión del Presupuesto 5919-2022 de fecha 31/05/22. Al respecto se verifica: Emisión del presupuesto señalado UP Supra, igualmente la factura comercial 01-92020198, emitida el 27 de junio del 2022 al ciudadano Raúl González Romero, titular de la cedula de identidad V-5.590.915, pagada en efectivo por la suma de CINCO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y OCHO CON 99/100CTS DOLARES AMERICANOS($5,868.99), la cual fue recibida a nuestra entera satisfacción. (sic) Al folio 79 de la 1ra pieza, riela copia de correo electrónico de fecha 6 de junio de 2022 dirigido al ciudadano OMAR MAURY, asesor de seguros de la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., emanado de Uvamir Medina, Analista Integral, el cual se valora de conformidad con lo establecido en la Ley de Firmas y Datos Electrónicos, por cuanto el mismo no fue impugnado, ni desconocido, en concordancia con lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil y del mismo se desprende que la analista integral Uvamir Medina, solicita coordinar a través de la red de proveedores dos presupuestos de la Clínicas afiliadas a la Red, a fin de continuar con el análisis del caso. A los folios 80 de la 1ra pieza, riela copia de comunicación de fecha 10 de junio de 2022 realizada por el ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, dirigida a la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., con anexos a los folios 81 al 90 de la 1ra pieza relacionado a informe médico y presupuestos a nombre del ciudadano antes mencionado. Tales documentales fueron consignadas en el lapso probatorio con sello húmedo de la demandada de autos, cursante a los folios 57 al 68 de la 2da pieza, y visto que las mismas no fueron impugnadas por la contraparte en el lapso procesal correspondiente se les otorga valor probatorio. Al folio 91 de la 1ra pieza, riela copia de comunicación de fecha 14 de junio de 2022 dirigida a la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A. y emanada del ciudadano Omar Maury (Código Nº 3740), consignada con sello húmedo al folio 68 de la 2da pieza. La misma es considerada emanada de tercero, la cual debe ser ratificada en juicio, no constando tal actuación en las actas procesales, por cuanto al folio 129 de la 2da pieza, consta acto de desierto de la testimonial del referido ciudadano, por lo que se desecha. Al folio 92 de la 1ra pieza, riela copia de comunicación de fecha 17 de junio de 2022 dirigida a la demandada SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., consignada en el lapso probatorio con sello húmedo al folio 69 de la 2da pieza, y visto que la misma no fue impugnada por la contraparte en el lapso procesal correspondiente se le otorga valor probatorio. Al folio 93 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de carta aval emitida en fecha 23/06/2022 por Seguros Constitución C.A. a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, debidamente firmada y sellada por el ente emisor, consignada en copia sin firma por la parte demandada en la etapa probatoria al folio 8 de la 2da pieza. Dicha documental no fue desconocida por la contraparte y contiene el compromiso formal y escrito de la aseguradora de cubrir el tratamiento quirúrgico específico – prostatectomia radical -, actuando como una garantía de pago que certifica la vigencia de la póliza y la cobertura por un monto de Bs. 49.514,44, siendo el monto total Bs. 72.602,33. Al folio 94 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de factura N° 03874 de fecha 08 de julio de 2022 emitida por la UNIDAD DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN S.C., a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por un monto de Bs. 48.208,35. De tal documental en la etapa probatoria se solicitó prueba de informe, admitida en fecha 12 de marzo de 2024, librando oficio Nº 065/2024, el cual no se valora por no constar las resultas del mismo. Asimismo, riela al folio 61 de la 3era pieza, acta de exhibición de fecha 27 de mayo de 2024 de la referida documental, consignando la parte demandada copia de la misma cursante al folio 62 de la 3era pieza, por lo que se le otorga todo su valor probatorio a la referida documental y la exactitud de su contenido. Al folio 95 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de factura N° 01-92020198 de fecha 27 de junio de 2022 emitida por la MCARE SOLUTIONS, a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por un monto de $ 5.868,99. De tal documental en la etapa probatoria se solicitó prueba de informe, admitida en fecha 12 de marzo de 2024, librando oficio Nº 067/2024, la cual no se valora por no constar las resultas del mismo. Asimismo, riela al folio 63 de la 3era pieza, acta de exhibición de fecha 27 de mayo de 2024 de la referida documental, consignando la parte demandada copia de la misma cursante al folio 64 de la 3era pieza, por lo que se le otorga todo su valor probatorio a la referida documental y la exactitud de su contenido. Al folio 96 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de factura N° 1713775 emitida en fecha 28 de junio de 2022 por el HOSPITAL CLÍNICA CARACAS C.A. a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por un monto de Bs. 56.349,46 con anexos a los folios 97 al 101 de la 1ra pieza, correspondiente a presupuesto N° 421253, consignada en copia fotostática por la parte demandada en la etapa probatoria al folio 12 de la 2da pieza. De tal documental en la etapa probatoria se solicitó prueba de informe, admitida en fecha 12 de marzo de 2024, librando oficio Nº 069/2024, la cual no se valora por no constar las resultas del mismo. Asimismo, riela al folio 65 de la 3era pieza, acta de exhibición de fecha 27 de mayo de 2024 de la referida documental (folio 96 de la 1era pieza), consignando la parte demandada copia de la misma cursante al folio 66 de la 3era pieza, por lo que se le otorga todo su valor probatorio a la referida documental y la exactitud de su contenido. Al folio 102 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de oficio dirigido al ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO de fecha 13 de Julio de 2022, emanado de la ciudadana ROSNELLY MARTÍNEZ, analista de reclamos, sucursal Caracas de Seguros Constitución C.A., la cual no fue impugnada en la etapa procesal correspondiente por lo que se le otorga valor probatorio, desprendiéndose de su contenido que la demandada de autos solicita al actor documentación con ocasión a reclamo interpuesto. A los folios 103 y 104 de la 1ra pieza rielan copias fotostáticas de correos electrónicos de fechas 21 de julio de 2022 y 16 de agosto de 2022 respectivamente, en los cuales Seguros Constitución informa a la co demandante Marylin Perez recibir los recaudos solicitados y haber sido entregados al Departamento de Siniestro, asi como en el segundo correo informar monto facturado, monto amparado y diferencia no amparada. A los folios 105 al 107 de la 1era pieza, riela comunicación de fecha 18 de agosto de 2022 y folio 111 de la 1era pieza, suscrita por el ciudadano OMAR MAURY, dirigida a SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., consignadas en la etapa probatoria a los folios 70 al 72 y 76 de la 2da pieza en original. Las mismas son consideradas emanadas de tercero, las cuales deben ser ratificadas en juicio, no constando tal actuación en las actas procesales, por cuanto al folio 129 de la 2da pieza, consta acto de desierto de la testimonial del referido ciudadano, por lo que se desecha. A los folios 108 al 110 y 112 y 113 de la 1ra pieza rielan, copias de comunicaciones de fechas 23 y 29 de agosto del año 2022, dirigidas a la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A. por la co demandante ciudadana MARYLIN PÉREZ, con sello húmedo de recepción por la referida sociedad a los folios 73 al 75 – 78 y 79 de la 2da pieza, las cuales no fueron impugnada en su oportunidad procesal, por lo que conservan su valor probatorio, desprendiéndose de su contenido las alegaciones de no aceptación del pago propuesto y rectificación del reembolso solicitado en el servicio Nº 8999801-3. A los folios 114 al 116 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de comunicación de fecha 24 de agosto de 2022, dirigida al ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por concepto de reembolso, según póliza N° 1007-702601-552, con anexo de finiquito por un monto de Bs. 81.852,57, las cuales fueron consignadas por la parte demandada en el lapso probatorio cursante a los folios 6 y 7 de la 2da pieza, que no fueron impugnadas por lo que conservan su valor probatorio el contenido de las mismas. A los folios 117 al 120 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de denuncia N° 24577 de fecha 19 de septiembre de 2022, realizada por el ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, en contra de la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., con motivo de negativa de cobertura 100%, ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. A los folios 121 al 125 de la 1ra pieza, riela copias de actas de fecha 31 de enero de 2023 SUDEASEG Nros SAA-7-1-AC-85-2023, de fecha 15 de febrero de 2023 N° SAA-7-1-AC-123-2023 y acta de fecha 2 de marzo de 2023 N° SAA-7-1-AC-161-2023, constando la consignación de las originales a los folios 150 al 154. Tales documentales (folios 117 al 125 de la 1era pieza) por haber emanado de la mencionada autoridad constituyen documentos públicos administrativos que gozan de presunción de veracidad, los cuales a criterio de quien suscribe se asimilan en cuanto a su valor probatorio a los instrumentos privados reconocidos o tenidos legalmente por reconocidos, a tenor de lo dispuesto en el artículo 1.363 del Código Civil, cuya eficacia probatoria por falsedad, inexactitud o ilegalidad, debe ser desvirtuada mediante una contraprueba, esto es, mediante cualquier medio probatorio por parte de la demandada de autos en este caso, previa apertura de la correspondiente incidencia a los fines de garantizar el derecho a la defensa y al debido proceso de la afectada; siendo así, de una revisión exhaustiva de las actas procesales que conforman el expediente, se verifica que no consta la contraprueba exigida para enervar la autenticidad de los mencionados documentos, desprendiéndose de los mismos que se realizaron actas con la presencia de la demandada SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A. y el actor RAÚL GONZÁLEZ ante el referido organismo, donde se le solicitó a la parte demandada presentar informe donde indique la base estadística que utilizó la aseguradora para ajustar los montos que dejó de cubrir y subsumirlos en costos razonables, asimismo los soportes que sustenten su posición y tres facturas iguales o de similar característica de la asistencia médica del actor RAÚL GONZÁLEZ de una misma área geográfica y misma categoría de clínica, correspondiente al mes inmediatamente anterior al que se incurrió los gastos, no constando en el acta de fecha 2 de marzo de 2023 la consignación de tales requerimientos. En la etapa probatoria, la parte actora consignó escrito de pruebas inserto a los folios 14 al 23 de la 2da pieza, ratificando las documentales anexas con el libelo de la demanda. A este tenor, quien suscribe considera válido acotar que el mérito favorable, no constituye medio de prueba como tal, sino una obligación del juez de valorar todas y cada una de las actas del proceso y adjudicarle su justo valor, independientemente de quien las haya promovido, por gobierno del principio de la comunidad de la prueba. Igualmente, es de destacar que todas y cada una de estas pruebas aquí reproducidas fueron valoradas en su oportunidad. Asimismo promovió las siguientes documentales: A los folios 51 al 56 de la 2da pieza, riela copia fotostática de providencia administrativa N° SAA-2-0026 emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, de fecha 23 de abril de 2021, que se le otorga valor probatorio dentro del presente proceso judicial, creando una presunción de verdad sobre los hechos que consta en ella, vinculando al juez a su contenido (salvo prueba en contrario), la cual sirve como norma regulatoria que las empresas aseguradoras deben seguir, afectando derechos y obligaciones, y sirviendo como base para sanciones o cumplimiento, fortaleciendo su eficacia probatoria en litigios relacionados con el sector seguros y se desprende de su contenido las normas que rigen la suscripción de contratos de seguros, de reaseguros, de medicina prepagada, de administración de riesgos, de fianzas o de refianzamientos en moneda extranjera. A los folios 79 al 81 de la 2da pieza, riela copia fotostática de informe de fecha 31 de enero de 2023, relacionado con la póliza Nº 1007-702601552 y denuncia N° 008609-2022 realizado por la Abg. MARÍA BETHANIA SALAZAR DOMÍNGUEZ, venezolana, mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° V-24.461.456, inscrita en el Inpreabogado N° 313.858 en su carácter de apoderada de la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., consignado ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, con sello húmedo de recepción en fecha 31/1/2023, el cual no fue impugnado por la parte demandada conservando su valor probatorio, desprendiéndose de su contenido que Seguros Constitución mantiene su postura de rechazo de reembolso, decidiendo amparar Bs. 81.852,57, rechazando facturas Nº 3874 de la Unidad de Cirugía de Minina Invasión S.C., por concepto de honorarios profesionales por prostatectomía radical por robot y la factura Nº 1713775 correspondiente al IGFT (3%). A los folios 82 al 86 de la 2da pieza, riela copia fotostática de escrito de fecha 31 de enero de 2023, relacionado con denuncia N° 24.577 realizado por el denunciante RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° V-5.590.915, consignado ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, con sello húmedo de recepción en fecha 31/1/2023, el cual no fue impugnado por la parte demandada conservando su valor probatorio, desprendiéndose de su contenido que el denunciante solicita el pago de la indemnización que se reclama por un monto de $24.560,57. Promovió prueba de informes a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, la cual fue admitida en fecha 12 de mayo de 2024, constando las resultas al folio 183 de la 2da pieza, con anexos del folio 184 al 326 de la 2da pieza, la cual se le otorga valor probatorio a su contenido y anexos que es el siguiente: …Omissis… Tengo el agrado de dirigirme a usted, en la oportunidad de expresarle un saludo cordial e institucional, extensivo al equipo de trabajo que la acompaña en la honorable labor que desempeñan y a su vez, dar respuesta a su comunicación identificada N° 071/2024, de fecha 12 de marzo de 2024, recibido en esta Superintendencia de la Actividad Aseguradora en fecha 03 de abril de 2024, identificada con la nomenclatura 2480-2024 de control nuestro control interno de correspondencia, mediante la cual requiere, en relación al juicio por Cumplimiento de Contrato, incoado por los ciudadanos MARYLIN MERCEDES PÉREZ JUÁREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, titulares de las cédulas de identidad Nos. V.-12.248.665 y V.-5.590.915, respectivamente, contra la empresa SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., la siguiente información: 1. La existencia de un procedimiento conciliatorio iniciado por denuncia identificada N° 24577 del 19 de septiembre de 2022, efectuada por el ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, supra identificado, en contra de la sociedad mercantil SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A. 2. Relación de los hechos denunciados, así como los requerimientos efectuados por el denunciante. 3. Defensas expuestas por el sujeto regulado. 4. Estado del procedimiento conciliatorio iniciado. De igual forma, solicita la remisión de las copias certificadas del expediente conformado con ocasión de la referida denuncia. En atención al requerimiento efectuado, cumplo con remitir la documentación e información solicitadas. Al momento de contestar la demanda a los folios 160 al 165 de la 1ra pieza la parte demandada trajo a los autos las siguientes pruebas que se detallan a continuación: A los folios 166 al 171 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de poder otorgado por el ciudadano OMAR JESÚS FARÍAS LUCES en su carácter de Presidente de SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., a los abogados ALFONSO MARIO RUA VIZCAINO, MICHEL GUADALUPE MÉNDEZ BASTIDAS y MARÍA GABRIELA FARÍAS FERMÍN, inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros. 318.824, 320.110 y 310.355, respectivamente. En la primera oportunidad luego de su consignación, la parte actora mediante escrito de fecha 08 de febrero de 2024, impugnó la referida copia del poder, tal como consta al folio 179 de la 1era pieza. Al folio 181 de la 1era pieza, riela diligencia de fecha 15 de febrero de 2024 consignada por la parte demandada, en la cual presentó a efecto videndi, original del poder que le acredita como apoderado judicial de la parte demandada y que riela a los folios 182 al 185 de la 1era pieza. De igual forma, consta a los folios 187 y 188 escrito de fecha 20 de febrero de 2024, suscrito por la parte actora insistiendo en la impugnación del poder en los siguientes términos: …Omissis… primero. las copias consignadas como anexo al escrito de contestación de la demanda, que cursan a los folios 166 al 171 del presente expediente, y de las cuales pretende derivar el abogado Alfonso Marlo Rúa Vizcaino, su representación de la demandada SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., impugnación que formulé “… por cuanto las copias consignados, no constituyen copias fidedignas, ni inteligibles, del supuesto instrumento otorgado ante la Notaría Pública Trigésima Cuarta de Caracas el lunes, 16 de octubre de 2023, con el número 16, tomo 69, folios 61 al 63, de las que además no se puede corroborar que los sellos estampados en los mismos, correspondan a la oficina notarial antes citada; y segundo, la representación de la demandada que pretende ejercer el abogado Alfonso Mario Rúa Vizcaino, impugnación que he fundamentado en que el supuesto poder consignado, no aparece que fue otorgado en la forma legal establecida en el artículo 155 del Código de Procedimiento Civil, al no constar en la nota de autenticación, ”… los documentos, gacetas, libros o registros que le han sido exhibidos, con expresión de sus fecha por cuanto no menciona el funcionario que presuntamente lo autorizó, los documentos exhibidos por el otorgante con los cuales acreditó su representación ejercida de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A. y las facultades con las que dice actuar, con lo cual se le limita a ésta representación la posibilidad de pedir su exhibición, y ejercer el debido control de dicha documental.” SEGUNDO: INSISTO EN LA IMPUGNACIÓN formulada, dentro de la oportunidad legal correspondiente, de las copias del supuesto instrumento, otorgado ante la Notaría Pública Trigésima Cuarta de Caracas el lunes, 16 de octubre de 2023, con el número 16, tomo 69, folios 61 al 63, por cuanto el procedimiento establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil, una vez impugnada la copia consignada, supone i) insistir en hacer valer la copia impugnado; ii) solicitar, el promovente del documento impugnado, el cotejo con su original, o a falta de éste, con una copia certificada expedida con Anterioridad a la copia impugnada; iii) realizar el cotejo mediante inspección ocular o mediante uno o más peritos que designe el juez, a costa de la parte solicitante: o iv) consignar, el original o copia certificada del mismo, supuestos que no ocurrieron en el presente caso, en el que no fue consignado el original del documento supuestamente otorgado ante la Notaria Pública Trigésima Cuarta de Caracas el lunes, 16 de octubre de 2023, con el número 16, tomo 69, folios 61 al 63, o la copia certificada emitida por la citada notaría, y que al haber sido impugnada, debió consignarse en original a los autos, o su copia certificada emitida por el funcionario que lo autenticó, no siendo suficiente, su presentación al tribunal ad efectum videndi, porque es a la parte impugnante a quien debe exhibirse el original o su copia certificada emitida por el funcionario que lo autenticó. TERCERO: INSISTO EN LA IMPUGNACIÓN formulada dentro de la oportunidad legal correspondiente con fundamento en la insuficiencia del poder consignado en copia fotostática con la contestación a la demanda, por cuanto el presunto original, tampoco fue otorgado en la forma establecida en el articulo 155 del Código de Procedimiento Civil, al no enunciar el poder, ni indicar el funcionario que lo autentica que le fueron exhibidos los documentos auténticos, gaceta, libros o registros que acreditan la representación del poderdante. Señala el citado artículo, que el funcionario que autorice el acto hará constar en la nota respectiva los documentos, gaceta, libros o registros que le han sido exhibidos, con expresiones de sus fechas, origen o procedencia y demás datos que concurran identificarlos, sin adelantar ninguno apreciación o interpretación jurídica de los mismos. Ciudadana Juez, resulta que en el presente caso, los documentos exhibidos según la nota de autenticación, corresponden al i) Documento Constitutivo Estatutario de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., inscrito inicialmente en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 27 de noviembre de 1989, bajo el No.20, Tomo 60-A y ii) que por efecto de cambio de domicilio y de denominación social se inscribió ante el Registro Mercantil Quinto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, en fecha 9 de Septiembre de 2005, bajo el No.33, Tomo 19-A, y iii) siendo su última modificación la inscrita por ante la mencionada Oficina de Registro en fecha 09 de Julio de 2019, bajo el No47, Tomo 63-A, ninguno de los cuales fueron exhibidos al funcionario como acreditativos de la representación y facultades ejercidas por el poderdante, que es lo requerido por la norma, a los fines de poder solicitar la exhibición a que se refiere el artículo 156 del Código de Procedimiento Civil… Visto tal escrito, el Tribunal A Quo mediante auto de fecha 21 de febrero de 2024 abrió artículo probatoria conforme al artículo 607 del Código de Procedimiento Civil, a los fines de la resolución de la referida insistencia de impugnación. (folio 189 de la 1era pieza) Al folio 190 de la 1era pieza, consta diligencia de la parte demandada consignando original del referido poder y que riela a los folios 191 al 193 de la 1era pieza. Igualmente, mediante diligencia cursante a los folios 195 y 196 de la 1era pieza, riela consignación por parte de la demandada de autos, copia fotostática de cédula de identidad de los apoderados judiciales y copia certificada de los estatutos sociales de la compañía demandada cursante a los folios 197 al 227 de la 1era pieza respectivamente. Verificado el iter procesal con relación a la impugnación del poder realizada por la parte actora, se evidencia que no consta en autos la resolución de la referida incidencia abierta según auto de fecha 21 de febrero de 2024 cursante al folio 189 de la 1era pieza. Entonces es importante destacar, que la juez A quo ha debido, una vez de abierta la incidencia probatoria, dictar decisión sobre la eficacia del poder, en la cual expresará que ha quedado desechado del juicio o con valor en el mismo; sin embargo, vista tal omisión, y evitando una reposición inútil, con base al mandato constitucional contenido en el artículo 257, que establece: “...El proceso constituye un instrumento fundamental para la realización de la justicia. Las leyes procesales establecerán la simplificación, uniformidad y eficacia de los trámites y adoptarán un procedimiento breve, oral y público. No se sacrificará la justicia por la omisión de formalidades no esenciales...”, pasa a resolver como punto previo la incidencia con relación al poder otorgado por la parte demandada. La impugnación del mandato judicial debe estar orientada más que a resaltar la carencia o deficiencia de los aspectos formales del documento, hacia aquellos de fondo necesarios para que el mismo pueda considerarse eficaz, es decir los requisitos intrínsecos que de no estar presentes en él, puedan hacerlo inválido para los efectos de la representación conferida, entre otros la identificación del poderdante, o el no haber sido otorgado ante la autoridad competente capaz de darle fe pública y carácter de documento auténtico. Vale decir que la intención del legislador no puede considerarse dirigida al ataque de meros defectos formales de los cuales pudiera adolecer el mandato. Al respecto, la Sala de Casación Civil en sentencia de fecha 11 de noviembre de 1999, se pronunció en los siguientes términos: “...Es muy importante tener en cuenta que la impugnación del mandato judicial está creada para corroborar si la persona que otorgó el poder en nombre de otra, detenta la representación que aduce y que tal impugnación no está diseñada por el legislador para atacar simples defectos de forma. Se permite la Sala, para ilustrar sobre este particular, transcribir un extracto de su criterio plasmado en la sentencia Nº 310 de fecha 8 de abril de 1999 (caso Fogade e Inmobiliaria Cadima), que es del tenor siguiente: ‘Es muy importante resaltar que la impugnación, se repite, no está diseñada para detectar el incumplimiento de requisitos de forma, sino más bien para detectar si el otorgante de un poder en nombre de otro, carece de la representación suficiente para la realización del acto. De igual forma, no puede el litigante limitarse a impugnar sino que debe desplegar una efectiva actividad probatoria: o pide la exhibición de los documentos, libros, registro o gacetas o prueba que el otorgante carecía de facultad para otorgar el poder’...”. Se advierte en el presente proceso, que la escritura de mandato, objeto de la impugnación, y que fue otorgado a los Abogados ALFONSO MARIO RÚA VIZCAÍNO, MICHEL GUADALUPE MÉNDEZ BASTIDAS y MARÍA GABRIELA FARÍAS FERMÍN, inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros. 318.824, 320.110 y 310.355 respectivamente, cumple con los requisitos de identificación del mandante y de los mandatarios, fue otorgado ante la Notaría Pública Trigésima Cuarta de Caracas, Municipio Libertador del Distrito Federal, se concedió para que los apoderados representaran y defendieran los derechos e intereses de la representada en toda clase de asuntos judiciales y/o extrajudiciales. En este orden de ideas, el tratadista patrio Ricardo Henríquez La Roche, al comentar el artículo 156 del Código de Procedimiento Civil, expresa: “...Como ocurre por lo común, la contraparte puede inspeccionar extra litem los recaudos en la oficina correspondiente, impugnar luego la eficacia del poder y cargar al poderdante la prueba de su cualidad de representante del litigante...Los documentos que manda a exhibir este artículo son relativos a la prueba del carácter del representante de otro, sean de origen legal o convencional que tenga el poderdante; no conciernen, como se ha visto en el estudio del artículo 155, a las pruebas de las facultades que pueda tener el poderdante para conferir al apoderado ciertas potestades de disposición como las que señala el artículo 154, ni tiene relación alguna con la suficiencia del poder...”(Código de Procedimiento Civil”. Tomo I, Págs. 474-476). De igual forma, se advierte que al momento de la impugnación del poder, la parte actora no solicitó en esa misma oportunidad, la exhibición de los documentos, libros, registro o gacetas, o en su defecto, probar que la otorgante carecía de facultad para otorgar el poder; y en el supuesto de que la demandada no cumpliera con la formalidad de exhibir los documentos en la fecha y hora fijada por el tribunal, entonces resultaría ineficaz ese mandato judicial. En efecto, el artículo 155 del Código de procedimiento Civil, establece que “...Si el poder fuere otorgado a nombre de otra persona o sustituido por el mandatario, el otorgante debe enunciar en el mismo y exhibir al funcionario los documentos auténticos, gacetas, libros o registros que acrediten la representación que ejerce. El funcionario que autorice el acto hará constar en la nota respectiva los documentos, gacetas, libros o registros que le han sido exhibidos con expresión de sus fechas, origen o procedencia y demás datos que concurran a identificarlos, sin adelantar ninguna apreciación o interpretación jurídica de los mismos...”; no obstante, el artículo 156 eiusdem, le exige al impugnante la pena de caducidad, que solicite además en el mismo acto, la exhibición de los documentos mencionados en el poder, que si no son presentados por el interesado para su examen en la oportunidad fijada por el juez de la causa, el Tribunal deberá dictar decisión sobre la eficacia del poder, en la cual expresará que ha quedado desechado del juicio. Al mismo tiempo, es forzoso concluir que la obligación prevista en el artículo 155 del Código de Procedimiento Civil, sólo persigue que quién otorgue poder en nombre de otro, haga constar en la nota respectiva que el funcionario tuvo a la vista los documentos que le atribuyen el carácter de representante legal; ello con el propósito de facilitar a los interesados la búsqueda, revisión y verificación de los documentos allí expresados; finalidad ésta que se encuentra cumplida en el caso bajo estudio, visto que se evidencia de la nota de autenticación lo siguiente: ….El Anterior Documento redactado por la abogada: Michel Guadalupe Méndez Bastidas, inscrita en el Inpreabogado bajo el No. 320.110, fue presentado para su autenticación y devolución según trámite de número 41.2023.4.16. Presente su otorgante dijo llamarse: Omar Jesús Farías Luces de nacionalidad venezolana, mayor de edad, domiciliado en Libertador, Distrito Capital, estado civil casado, titular del Documento de Identidad cédula: V-5907347 (en representación de SEGUROS CONSTITUCION C.A.). Leído el documento y confrontado con sus fotocopias, firmado en estas y el presente original, en presencia de la Notario, su otorgante expuso: SU CONTENIDO ES CIERTO Y MÍA LA FIRMA QUE APARECE AL PIE DE ESTE DOCUMENTO. La Notario hace constar que informó a las partes del contenido, naturaleza y trascendencias legales del acto otorgado en conformidad con lo establecido en el Ordinal 2° del Artículo 78 de la Ley de Registros y Notarias. En tal virtud lo declara Autenticado en presencia de los testigos: Housnel Antonio González Reina y Ángel Miguel Lorca Reina, titulares de los documentos de identidad: cédula: V-13.697.352 y cédula: V-12.084.060, respectivamente. La Notario Público que suscribe deja constancia que tuvo a su vista: 1) Cédula de identidad laminada vigente del otorgante, debidamente verificada ante el portal del Consejo Nacional Electoral. 2) Documento Constitutivo Estatuario de SEGUROS CONSTITUCION C.A., inscrito inicialmente en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 27 de noviembre de 1.989, bajo el No. 20, Tomo 60-A y que por efecto de cambio de domicilio y de denominación social se inscribió ante el Registro Mercantil Quinto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, en fecha 9 de Septiembre de 2005, trajo el No. 33, Tomo 19-A, siendo su última modificación la inscrita por ante la mencionada Oficina de Registro en fecha 09 de Julio de 2019, bajo el No. 47, Tomo 63-A. El presente documento fue otorgado, por Rita De N, funcionario(a) adscrito(a) a esta Notaria. Por Servicio Autónomo de Registros y Notarias se canceló por punto de venta del Banco del Tesoro N° Aprob: 425693 la cantidad de Bs. 759,61, según Planilla N° 04100108102, de fecha 10/10/2023. NOTARÍA PÚBLICA TRIGÉSIMA CUARTA DE CARACAS MUNICIPIO LIBERTADOR. Número. 16, Tomo: 69, Folios 61 hasta 63…. Sumado a que en la etapa probatoria, la parte demandada promovió copia certificada de los estatutos sociales y que rielan a los folios 200 al 227 de la 1era pieza. Aún más, la parte actora le ha reconocido tal carácter luego de tal impugnación, siendo que en esta instancia superior no atacó tal representación en la etapa de informes. En consecuencia, quien decide considera que el poder otorgado por la parte demandada no fue válidamente impugnado, por no haber solicitado el impugnante la exhibición de los instrumentos pertinentes en la oportunidad procesal correspondiente; además, en las propias actas del expediente puede verificarse la documentación que acredita tal representación y el carácter que ostenta quien confiere el poder. Por lo ya expresado y vistos los argumentos invocados, los cuales se refieren a aspectos formales del documento poder, se desecha la impugnación. En consecuencia, se declara, improcedente la pretensión del impugnante. Así se decide. VI CONSIDERACIONES PARA DECIDIR Analizado el haz probatorio presentado por las partes, se considera menester acotar que la pretensión de estos autos se circunscribe al cumplimiento por la parte demandada del contrato de seguros, en las clausulas de la Póliza de Seguros Nº 1007-702601-552, y la condena o no de pagar al actor RAUL GONZALEZ ROMERO, en su condición de ASEGURADO TITULAR, o en su defecto, a LA TOMADORA de la póliza, ciudadana MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ, el reembolso del cien por ciento (100%) de las facturas pagadas por los referidos actores, y que se han identificado ampliamente ut supra; facturas que suman la cantidad de veinte y cuatro mil quinientos sesenta con 57/100 dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (USD $ 24.560,570), y que excluyendo el impuesto a las grandes transacciones financieras (IGTF), que fue facturado en razón de su pago en divisas, corresponde reembolsar la cantidad de VEINTICUATRO MIL QUINIENTOS DIEZ CON 16/100 DOLARES ESTADOUNIDENSES (USD 24.510,16), y que así sean pagadas en la misma unidad monetaria, DOLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA. Por su parte la demandada, a través de su apoderado judicial aceptó que es cierto la contratación del seguro de hospitalización, cirugía y maternidad individual a que se refiere la Póliza Nº 1007-702601-552; que es cierto que fue renovada para el periodo 03/05/2022 hasta el 03/05/2023; asimismo, negó, rechazó y contradijo la pretensión alegando que es totalmente falso que su mandante este obligada a resarcir el cien por ciento de las facturas canceladas. Indica que mal puede pretender la parte actora el pago total de los montos supuestamente sufragados para la operación, cuando el mismo comporta un claro desatino entre el presupuesto inicialmente presentado y sometido a consideración de su representada, y el monto facturado finalmente donde se incluyeron honorarios de un segundo especialista que no estaba cubierto por dicha póliza y así solicito que sea declarado por ese Tribunal. En los términos que quedó planteada la litis, constituyen hechos no controvertidos tanto en el libelo como en la contestación, que el referido contrato N° 702601 2101424844 y recibos cancelados de prima, consignados en original en la etapa probatoria a los folios 24 al 50 de la 2da pieza, fue celebrado entre la empresa de seguros CONSTITUCIÓN C.A. en su condición de aseguradora y los ciudadanos MARYLIN MERCEDES PEREZ y RAUL GONZALEZ ROMERO en su carácter de tomadora y asegurado titular respectivamente. Es menester acotar que el contrato de seguros se caracteriza por la buena fe que rige dicha relación sustantiva, donde el asegurador debe confiar en las declaraciones y/o información que suministra el tomador y, por su parte, el asegurado confía en que efectivamente su siniestro será resarcido en base al traslado del riesgo que reposa en cabeza de la empresa y, en caso de incurrir en reticencias o falsedades, las mismas deben ser debidamente demostradas por la aseguradora para exonerar así su responsabilidad. Así para una mejor comprensión de lo planteado debemos partir de lo que se entienda por un CONTRATO DE SEGURO, al respecto el autor Alfredo Morlés Hernández, en su obra Curso de Derecho Mercantil, Contratos Mercantiles, Derecho Concursal, Tomo IV, págs. 2389 y ss., expresa: “…el contrato de seguro es aquel por el que el asegurado se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una recta u otras prestaciones convenidas…”. El contrato de seguros corresponde a la categoría genérica de los contratos consensuales, bilaterales y onerosos y está definido en el artículo 548 del Código de Comercio el cual señala: “… El seguro es un contrato por el cual una parte se obliga, mediante una prima, a indemnizar las pérdidas o los perjuicios que puedan sobrevenir a la otra parte en casos determinados, fortuitos o de fuerza mayor, o bien pagar una suma determinada de dinero, según la duración o las eventualidades de la vida o de la libertad de una persona… Igualmente, el artículo 549 del Código de Comercio contiene la forma como se perfecciona y prueba el contrato de seguros y a tal efecto establece que dicho contrato se perfecciona con un documento público o privado que se llama póliza. La póliza puede ser nominativa, a la orden o al portador. Si se otorgare por documento privado; se extenderá por duplicado. Por otra parte, en el contrato, el consentimiento existe desde el momento en que las voluntades de las partes (ofertante y oferente) concurren, y para ello es necesario que ambas partes tengan conocimiento de sus recíprocas voluntades, así mismo, es necesario el mutuo consentimiento, y es allí entonces cuando las voluntades se integran y cuando puede decirse que existe el contrato. Así las cosas, y siendo la oportunidad para decidir, se hace necesario traer a colación la Providencia Nº 003856 de fecha 18 de noviembre de 2013, publicada en gaceta oficial Nº 40.316 de fecha 16 de diciembre del mismo año – vigente al momento de la suscripción de la póliza objeto de estudio: …CLÁUSULA 10. PAGO DE INDEMNIZACIONES El Asegurador deberá pagar la indemnización que corresponda en un plazo que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el último recaudo solicitado, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador. CLÁUSULA 11. RECHAZO DEL SINIESTRO El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, en el plazo señalada en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. …omissis… CLÁUSULA 15. CADUCIDAD El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con éste a someterse al Arbitraje previsto en la cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir de la fecha de la notificación, por escrito: 1. Del rechazo, total o parcial, del siniestro. 2. De la decisión del Asegurador sobre la inconformidad del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario respecto al monto de la indemnización. A los efectos de esta disposición, se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante los órganos jurisdiccionales. Asimismo, se trae a los autos la Providencia Administrativa N° FSAA-2-0160 de fecha 30 de noviembre de 2021, mediante la cual deroga la Providencia Nº 003856 de fecha 18 de noviembre de 2013, publicada en gaceta oficial Nº 40.316 de fecha 16 de diciembre del mismo año – vigente al momento de la suscripción de la póliza objeto de estudio – y se dicta el contenido mínimo de la condiciones generales de los contratos de seguro de salud: …CLÁUSULA: INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS A los efectos de este contrato, los términos que se señalan a continuación tendrán el siguiente significado: …. …Costo Razonable: Promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas de instituciones hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica O tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de este contrato de seguro se encuentran cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo. De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud. Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales, equipos médicos o a cualquier otro gasto médico amparado e incurrido con motivo de la asistencia... En el caso que nos ocupa, se trata de un contrato de seguro privado, desprendiéndose tanto de los elementos probatorios como de los alegatos expuestos por la parte actora y la parte demandada la vigencia del primer contrato se explanó desde el 03/05/2021 hasta el 03/05/2022 garante por la cantidad de 50.000,00$, y se realizó la renovación en fecha 03/05/2022 hasta el 03/05/2023 por la cantidad de 50.000,00 USD$. Por consiguiente, la parte actora solicita un reembolso previamente establecido, alegando el incumplimiento por parte de la demandada, quienes niegan que se adeude el reembolso por alguna suma en particular, por cuanto pretende la parte actora el pago total de los montos supuestamente sufragados para la operación, cuando el mismo comporta un claro desatino entre el presupuesto inicialmente presentado y sometido a consideración de su representada, y el monto facturado finalmente donde se incluyeron honorarios de un segundo especialista que no estaba cubierto por dicha póliza. Al efecto resulta oportuno destacar, que se evidencia claramente los tres (03) elementos más relevantes exigidos en el artículo 1.167 en nuestro ordenamiento Civil, para que resulte procedente la acción de ejecutoria, a saber: 1. La existencia de un contrato bilateral. 2. Que la parte demandante haya cumplido o manifieste su voluntad de cumplir con sus obligaciones inherentes al contrato, y; 3. El incumplimiento de la parte demandada de sus obligaciones. Ahora bien, a los fines de determinar la procedencia o improcedencia de la acción de cumplimiento de contrato de seguro incoada en este caso, se debe pasar a la verificación o no de cada uno de los elementos. En torno al primero de los elementos en referencia, es decir, la existencia de un contrato bilateral, este Tribunal observa que la parte actora ha traído a los autos un contrato de seguro, cuyos cuadros de póliza cursan a los folios 21 y 22 de la 1era pieza de este expediente. Aunado a ello, no puede dejar de apreciar esta Juzgadora que el apoderado judicial de la parte demandada convino en la contestación de la demanda en la existencia de la relación contractual de seguro que involucra a las partes en este proceso. A tenor al segundo requisito, se observa que la parte demandante cumplió con lo establecido en el contrato de seguros cancelando las cantidades de dinero debidamente pactadas en el contrato ut supra, así como la renovación del mismo tal como fue un hecho aceptado en el escrito de contestación de la demanda. En relación al último requisito, la pretensión de la parte actora es que se cumpla con la obligación contraída en el contrato de póliza; y como consecuencia de ello el reembolso establecido en el mismo, evidenciándose así el incumplimiento por parte de la accionada. Establecido el marco legal regulatorio de la relación contractual, pasa este tribunal a analizar el caso bajo estudio, observando que cursa al folio 94 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de factura N° 03874 de fecha 08 de julio de 2022 emitida por la UNIDAD DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN S.C., a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por un monto de Bs. 48.208,35, que al cambio a la tasa oficial asciende al monto de $8.655,00. Asimismo, al folio 95 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de factura N° 01-92020198 de fecha 27 de junio de 2022 emitida por la MCARE SOLUTIONS, a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por un monto de $ 5.868,99. Y al folio 96 de la 1ra pieza, riela copia fotostática de factura N° 1713775 emitida en fecha 28 de junio de 2022 por el HOSPITAL CLÍNICA CARACAS C.A. a nombre del ciudadano RAÚL GONZÁLEZ ROMERO, por un monto de Bs. 56.349,46 con anexos a los folios 97 al 101 de la 1ra pieza, correspondiente a presupuesto N° 421253, consignada en copia fotostática por la parte demandada en la etapa probatoria al folio 12 de la 2da pieza, y que al cambio a la tasa oficial a la fecha (5.4784 Bs/USD) asciende al monto de $ 10.285,75, las cuales fueron debidamente pagadas por los actores y las cuales solicitan su respectivo reembolso a la empresa aseguradora, por lo que se configuró la prestación del servicio o del riesgo cubierto por el contrato, por tanto, no existiendo causal de exclusión alguna respecto del mismo o motivos probados para el rechazo, con fundamento en el artículo 1.160 del Código Civil, conforme a los cuales esta clase de contratos deben ser interpretados a favor del asegurado, del consumidor y del usuario, además de que se presumen celebrados y ejecutados de buena fe. Así se decide. Por otra parte, al alegar la parte demandada que el pago acordado se basó de acuerdo a un costo razonable, el cual en actas suscritas por las partes ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora de fecha 31 de enero de 2023 cursante a los folios 121 al 125 de la 1ra pieza, Nros SAA-7-1-AC-85-2023, de fecha 15 de febrero de 2023, N° SAA-7-1-AC-123-2023 y acta de fecha 2 de marzo de 2023 N° SAA-7-1-AC-161-2023, constando la consignación de las originales a los folios 150 al 154, se le solicitó a la parte demandada presentar informe donde indique la base estadística que utilizó la aseguradora para ajustar los montos que dejó de cubrir y subsumirlos en costos razonables, asimismo los soportes que sustenten su posición y tres facturas iguales o de similar característica de la asistencia médica del actor RAÚL GONZÁLEZ de una misma área geográfica y misma categoría de clínica, correspondiente al mes inmediatamente anterior al que se incurrió los gastos, no constando en el acta de fecha 2 de marzo de 2023 la consignación de tales requerimientos, no probó tal defensa, por lo que nace para la aseguradora la obligación de pagar la totalidad de los gastos que quedaron demostrados en las actas procesales y a los que tiene derecho el asegurado o beneficiario, en virtud de qué contrató la póliza de seguros y posteriormente renovó por la suma de $50.000 que fue aceptado por la empresa aseguradora; ya que era su carga como aseguradora cubrir con los gastos sufridos por el siniestro ocasionado, considerando quien aquí decide que la tomadora de la póliza quien contrato de buena fe, cumplió con su obligación de pagar las primas y participó en tiempo hábil los siniestros que se le fueron presentando a la aseguradora demandada. Observa quien juzga que en el caso que nos ocupa quedó fehacientemente comprobada la relación jurídica contractual que une a las partes, derivada de la referida relación del contrato celebrado y que fueron constatados mediante las pruebas documentales que si fueron realizados los pagos correspondientes por la parte demandante, así como se comprobó de las pruebas traídas a los autos las correspondientes facturas pagadas por la parte actora y que son objeto de reembolso, ascendiendo las misma a la cantidad de $ 24.599,99, por lo que ésta sentenciadora procede a declarar sin lugar la apelación interpuesta por la parte demandada, por lo que queda confirmada la sentencia dictada por el Juzgado A Quo. Así se decide. En razón de las consideraciones anteriormente expuestas, debe declararse sin lugar la apelación interpuesta en fecha 3 de febrero de 2025 (Folio 159 de la 4ta pieza), por el abogado ALFONSO RÚA, en su carácter de co apoderado judicial de la parte demandada, SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., en contra de la sentencia dictada en fecha 16 de enero de 2025, por el Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del estado Yaracuy, en consecuencia, queda confirmada la misma. Así formalmente se decide. VII DISPOSITIVA Por las razones anteriormente expuestas, este JUZGADO SUPERIOR PRIMERO EN LO CIVIL, MERCANTIL Y DEL TRÁNSITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO YARACUY, administrando justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la Ley; DECLARA PRIMERO: SIN LUGAR el recurso de apelación interpuesto en fecha 3 de febrero de 2025 (Folio 159 de la 4ta pieza), que fuera planteado por el abogado ALFONSO RÚA, co apoderado judicial de la parte demandada, SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A., en contra de la sentencia dictada por el Juzgado Segundo de Primera Instancia Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Yaracuy en fecha 16 de enero de 2025 en el juicio de CUMPLIMIENTO DE CONTRATO seguido por los ciudadanos MARYLIN MERCEDES PEREZ JUAREZ y RAÚL GONZÁLEZ ROMERO contra la SOCIEDAD MERCANTIL SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A, representada por su presidente ciudadano OMAR JESUS FARIAS LUCES, ut supra identificados, en consecuencia; SEGUNDO: CONFIRMADA la sentencia dictada por el Juzgado A Quo en fecha 16 de enero de 2025. TERCERO: Se condena en costas a la parte demandada recurrente por haber resultado totalmente vencida en el presente recurso, conforme al artículo 281 del Código de Procedimiento Civil. CUARTO: De conformidad con el artículo 251 del Código de Procedimiento Civil, garantizando el derecho a la defensa y al debido proceso, previsto en el encabezamiento y numeral 1° del artículo 49 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela así como cumplir con la igualdad procesal prevista en el artículo 15 de la ley adjetiva civil. Asimismo, conforme a la sentencia dictada por la Sala de Casación Civil N° 386 de fecha 12 de agosto de 2022; en la cual indica expresamente: a todo evento el juez puede y debe ordenar cuando sea necesaria, la notificación de las partes remitiendo la boleta respectiva a la dirección de correo aportada y a la aplicación de mensajería y/o red social whatsApp. Es por lo que se ordena librar Boleta de Notificación y remitirla por los medios tecnológicos de comunicación o por los medios ordinarios previstos en la Ley a las partes del proceso. Líbrese boletas de Notificación. QUINTO: Remítase en su oportunidad al Tribunal de Origen. PUBLÍQUESE Y REGÍSTRESE, EN LA PÁGINA WEB OFICIAL DEL TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA WWW.TSJ.GOB.VE, SEGÚN RESOLUCIÓN 001-2022, EMANADA DEL TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA, SALA DE CASACIÓN CIVIL, DE FECHA 16 DE JUNIO DE 2022. Dada, firmada y sellada en la Sala de Despacho del Juzgado Superior Primero en lo Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial del estado Yaracuy, en San Felipe a los 18 días del mes de diciembre de 2025. Años 215º de la Independencia y 166° de la Federación. La Jueza Superior Primero Provisorio, Abg. INÉS M. MARTÍNEZ R. La Secretaria Titular, ABG. DINORAH MENDOZA En la misma fecha y siendo la una y quince de la tarde (1:15 p.m.) se publicó y registró la anterior decisión. La Secretaria Titular, ABG. DINORAH MENDOZA